治疗
1、西医治疗：
（1）溶栓治疗建议：
①对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶替代。
②发病3-6h的急性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
③对发病3-6h的急性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。上海市中医院急诊科陈超上海市中医医院急诊科陈超
④基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽。
⑤超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
（2）降纤治疗
①巴曲酶；②降纤酶；③其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。
建议：①脑梗死早期（特别是12h以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。②应严格掌握适应证、禁忌证。
（3）抗凝治疗建议：
①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
②使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。
③下列情况无禁忌症（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：a、心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。b、缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。c、卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
（4）抗血小板凝集制剂建议：
①多数无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好在48小时内）开始使用阿司匹林。
②溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。
③推荐剂量阿司匹林150-300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。
（5）神经保护剂
目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。
2、中医治疗
（1）中医辩证要点：
①辨中经络与中脏腑 两者区别在于有无神志改变。中经络者，病位浅，病情轻，一般无神志改变，表现为突然发生口眼？斜，语言不利，半身不遂；中脏腑者，病位较深，病情较重，表现为突然昏仆，不省人事，？僻不遂，多留有后遗症。
②中脏腑辨闭证与脱证 中脏腑有闭证与脱证之分。闭证乃邪闭于内，以牙关紧闭，口噤不开，两手紧握，肢体强痉，大小便闭为主症；脱证乃阳气外脱，以目合口开，鼻鼾息微，手撒肢软，二便自遗，汗出肢冷，脉微欲绝为主症。闭证多见于中风暴起，病性以实为主，脱证则多由闭证恶化转变而来，病性以虚为主，病势危笃，预后凶险。
③闭证辨阳闭与阴闭 闭证根据热象的有无，又有阳闭与阴闭之分。阳闭者见面赤身热，气粗口臭躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数；阴闭者症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。
④辨病期 中风病期可分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段，急性期指发病后2星期以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2星期后或1个月至半年以内；后遗症期指发病半年以上。
⑤辨病势顺逆 先中脏腑，如神志渐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若属中脏腑的重症，如神昏偏瘫症状在急性期，仍属顺境。如见呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥冷，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。⑥辩证结合临床辅助检查 中风与西医急性脑血管病相近，临床需做脑脊液、眼底及CT、MRI等检查以明确疾病性质。
（2）辨证分型
①中风之中经络
a.络脉空虚，风邪入中型：
症状：症见口眼歪斜，口角流涎，语言不利，甚则半身不遂，平时肌肤不仁，手足麻木或见恶寒，发热，肢体拘急，关节酸痛，苔簿白，脉浮数
治法：祛风养血通络
方药：大秦艽汤加减
秦艽9 川芎12 独活9 当归15 白芍15
石膏30 甘草6 羌活12 防风12 白芷15
黄芩12 白术12 茯苓30 生地30 熟地18
细辛3
b.肝肾阴虚 风阳上扰型：
症状：症见半身不遂，口眼歪斜，语言不利，偏身麻木，或兼见眩晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，舌红苔簿黄腻，脉弦细数或弦滑。
治法：滋阴潜阳，熄风通络
方药：镇肝熄风汤加减。 中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。
怀牛膝15 代赭石30 生龙骨30 生牡蛎30
龟板18 生杭芍15 玄参12 天冬15
川楝子15 生麦芽15 茵陈9 甘草6
②中风之中脏腑
a.闭证：
阳闭
症状：突然昏仆，不醒人事，面赤身热，口噤便秘，躁扰不宁，两手握固，肢体强痉。苔黄腻，脉弦滑。
治法：清肝熄风，辛凉开窍
方药：灌服或鼻饲局方至宝丹或安宫牛黄丸，羚羊角汤加减以清肝熄风，育阴潜阳。配合中成药醒脑静、痰热清静脉滴注。
羚羊角9 菊花12 夏枯草15 蝉衣9
龟板15 白芍12 石决明30 丹皮12
生地15 甘草6
阴闭
症状：突然昏仆，不醒人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛。苔白腻，脉沉滑缓。
治法：豁痰熄风，辛温开窍
方药：急用苏合香丸以温开透窍，并用涤痰汤煎服。
制半夏9 橘红12 茯苓9 竹茹15
菖蒲15 胆南星9 枳实9 甘草6
b.脱证：
症状：突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒尿遗，呼吸低微，汗出肢厥，肢体软瘫。脉微细弱或微细欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱
方药：大剂参附汤合生脉散。静脉滴注参附注射液、参麦针、生脉注射液，艾灸神阙、关元、气海等穴20分钟，有助于回阳固脱。
c.闭脱互见：
症状：突然昏仆，不醒人事，痰声漉漉，牙关紧闭，肢体强痉，二便失禁，汗出肢厥，苔厚腻，脉弦滑无力。
治法：豁痰开窍，回阳固脱
方药：涤痰汤合参附汤
半夏12 陈皮8 茯苓15 胆南星15
竹茹15 石菖蒲12 桂枝10 天麻12
钩藤12 人参15 附子6
③后遗症：
a.气虚血瘀，脉络瘀阻型，
症状：症见半身不遂，肢软无力，伴有患侧手足浮肿，语言不利，口眼歪斜，面色萎黄，或暗淡无华，舌苔薄白，舌淡黄，脉细涩无力等。
治法：补气活血，通经活络
方药：补阳还五汤加减。 配合针灸推拿治疗。
黄芪30 桃仁12 红花12 当归15
赤芍15 地龙2
b.风痰阻络型：
症状：症见舌强语塞，肢体麻木，脉弦滑。
治法：祛风除痰，宣窍通络。
方药：解语丹加减。配合针灸推拿治疗。
天麻12 全蝎3 胆南星6 白附子6
远志6 菖蒲9 木香12
以上各症均在辨病与辩证基础上重用活血化瘀之发包括中成药如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等静脉滴注或口服治疗。
3、并发症的处理
（1）颅内压增高
①一般处理
②脱水治疗
a.甘露醇：可用20％甘露醇125-250ml快速静脉滴注，6-8小时1次，一般情况应用5-7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静滴，使用时间也可延长。
b.呋喃苯胺酸（速尿）。
c.甘油果糖。
③外科治疗建议：确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。
（2）血压的调控
脑血管病合并高血压的处理原则有：①积极控制过高的血压。②防止降压过低、过快。③严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。④降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。⑤降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。⑥维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。⑦在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。
（3）肺炎及肺水肿
约5.6％卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。15％-25％卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30％-70％重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸，对预防吸入性肺炎有显著性作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。
（4）血糖改变
半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。
建议：
①急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。
②急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。
③急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。
（5）吞咽困难
卒中患者入院时45％（30％-65％）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43％-54％有吞咽困难的急性卒中患者出现误吸；在这些患者中，37％进一步发展为肺炎，4％因肺炎而死亡。
吞咽困难治疗的目的的预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。
（6）上消化道出血
上消化道出血的发生率高达30％，病情越重，上消化道出血的发生率越高。
上消化道出血的处理包括：
①胃内灌洗：冰生理盐水100-200ml，其中50-100ml加入去甲肾上腺素1-2mg口服；仍不能止血者，将另外50-100ml加入凝血酶1000-2000U口服。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。
②使用制酸止血药物：甲氰咪胍、洛赛克。
③防治休克。
④胃镜下止血。
⑤手术治疗。
（7）脑卒中后抑郁和焦虑状态建议：
①重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，提高对抑郁及焦虑状态的认识；②注重患者的心理护理，在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；③一旦确诊有抑郁症和焦虑症，首选第二代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；其次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）；④无论抑郁症与焦虑症，均应同时辅以心理治疗（见上述）及行为治疗（主要是松弛疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等）。
预后
脑梗塞的死亡率较脑出血要低，一般脑梗塞预后较脑出血要好一些，但病情严重的脑梗塞，预后则不佳，脑梗塞预后与下列因素有关：
1、与阻塞的血管大小有关：如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易形成，恢复较快，预后较好。如阻塞的血管大，脑缺血范围大，脑组织受损严重，临床症状恢复慢，预后较差。
2、与发病速度有关：缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。
3、与梗塞的次数和数量有关：首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。发生两次以上的梗塞，特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞灶单一者，预后较好。
4、与栓子的性质有关：如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血管者，预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子，比心源性栓子预后严重。但心源性栓子引起脑脓肿者，预后较差。
5、与局灶定位症状轻重有关：发病后偏瘫失语等定位症状较轻，预后较好。反之，偏瘫失语程度较重者，预后较差。
6、与昏迷程度有关：昏迷程度严重，持续时间越长，预后越差。起病时无昏迷，以后进入昏迷，且昏迷程度逐渐加重者，预后较差。病人神志始终处于清醒状态，预后较好。
7、与有无合并症有关：如合并褥疮，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齐，心力衰竭等，预后较差，无合并症者，预后较好。
8、与患者年龄有关：年龄大，体质差，预后较差。年龄小，体质好，预后好。
9、与用药情况有关；西药起效快，具有治疗的针对性，但预后一般不甚理想。道地取材的大复方现代中药部分预后效果较好，其中以双效类最佳。
中医调护
关于中风的调护问题，在祖国医学也早有论述，如朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也”，元？罗天益在《卫生宝鉴？巾风门》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。”明？李用粹在《证治汇补？预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不寸眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时处理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。既病之后，应加强护理。
