一、西医诊断病名：休克
二、定义：休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭，并以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍，进行性发展的病理生理过程为特征，导致微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征。休克属于中医“厥脱证”，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡精失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。中医医籍所载的血脱、喘促不续、亡阴、亡阳以及外邪等所致厥脱、厥逆、尸厥，与休克临床表现相似。
三、病因病理
1、西医病因病理：不同原因的休克虽各有特点，但均具有组织器官灌流锐减与有效循环血量不足的共同病理特点。并与心泵功能、血容量、血管舒张功能、微循环状态及血液流变学等的病理改变密切相关。当休克的损伤因素作用于人体，在机体应激反应下，启动一系列代偿机制。儿茶酚胺大量释放，下丘脑合成、释放血管加压素增加，内皮素、血栓素A2同时增加，使小血管收缩，周围阻力增加，以此来维持血压，保证心脑的血流灌注。同时醛固酮与抗利尿激素的水平提高，导致水钠潴留，以补充血容量的不足。因此休克早期血压可无明显下降，或仅有一过性下降。由于血液的重新分配，维持了心脑的血液灌注，该期为休克的代偿期。如果此期的原发病因与所启动的病理改变不能祛除或终止，则微循环自我调节机制就会丧失，主要生命器官血流灌注将不能持续，造成持续性低血压，有效循环血容量进一步下降，微循环内血液粘滞度增加，血流更慢，甚至“泥化”淤滞，器官功能障碍加剧。
休克进入淤血性缺血期后，血液处于高凝状态，可发生弥散性血管内凝血。随后由于凝血因子消耗，纤溶活性亢进而出现出血，称为微循环衰竭期，加剧了器官功能结构的损害，促进了器官功能损伤，终因多脏器功能衰竭而成为不可逆性休克。
总之，休克是有多元致病因子介导的急性全身炎症综合征，严重损害心血管系统，导致急性微循环障碍与衰竭的一组症候群。微循环障碍贯穿于整个休克的病理过程，最终结果是全身生命器官微循环血液灌注减少，其恢复却晚于血压的回升。
2、中医病因病机
（1）邪毒内陷：外感邪毒，内陷入里，致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，正气耗散，阴竭阳脱。
（2）脏气内伤：脏气急虚，或久病宿疾，或创伤剧痛，正气耗伤，气血逆乱，均致脏器内伤。气机逆乱，营卫不行，脉道不通，升降欲息则气立孤危，气血不通则出入废止，终致神机化灭，有阴阳离决之势。
（3）失血亡津：大量失血则气随血脱；暴吐暴泻，或汗吐下太过，津脱液伤，阳随阴亡，致阴阳将绝。
四、临床表现：初期烦躁不安，中晚期淡漠抑郁，反应迟钝，或有意识模糊、障碍，昏迷，但亦有神志清楚者。外貌可表现口唇及全身皮肤苍白或灰白色，肢端发绀、厥冷，或遍体湿冷，出黏汗，浅表静脉萎陷，面容憔悴而痛苦，感觉头晕，口渴，畏寒等。皮肤毛细血管充盈试验可出现苍白，恢复时间显著延长，脉搏微弱，脉率增快。休克早期血压可不下降，或舒张压略增高，或脉压差减少，中晚期血压可逐渐下降至测不到。尿量减少到无尿。晚期可见到MOF的各种改变。
五、实验室检查
1、心血管检测：心电图、心肌酶谱、D-二聚体，观察有无急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常、肺动脉栓塞等。
2、影像学检查：床边胸片、超声心动图及多普勒检查观察有无气胸、肺动脉栓塞、心包填塞、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、心脏破裂、瓣膜功能不全及胸腔积液等。
3、血常规检查：急性全身炎症反应综合征时，白细胞总数及中性粒细胞升高，核左移，白细胞内有中毒颗粒及核变性。红细胞和红细胞压积显著降低提示失血，反之红细胞压积末梢血大于中心静脉血者，则由于血液浓缩与严重脱水及失血浆所致。
4、凝血功能检查：血小板、纤维蛋白原下降，国际标准比率（INR）、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝集试验阳性，以及血清纤维蛋白降解产物增多等，均可提示DIC。
5、生化检测：肝肾功能、血气分析、电解质、渗透压、血糖、酮体、乳酸等诸项检测，观察肝、肾、肾上腺功能，水电解质、酸碱失衡及代谢状态。
6、病原学检查：可做血、尿、痰细菌培养。
7、其它检查：根据休克不同病因进行特异性的检查。
8、中心静脉压（CVP）测量：可提示有效循环容量的不足与心脏负荷的增高与否。
9、血流动力学检测：可观察肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI），以判断休克对心脏功能的影响，并指导治疗。
10、 微循环检查：可通过SPO2，间接反应指端甲床微循环灌注状态。
六、诊断与鉴别诊断
1、诊断要点
各类休克均有低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等主要临床表现，故为临床诊断依据。1982年2月全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为：
（1）有诱发休克的病因。
（2）意识异常。
（3）脉细数，＞100次/分或不能触知。
（4）末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充盈时间＞2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等；尿量＜30ml/h或尿闭。
（5）收缩压＜80mmHg。
（6）脉压＜20mmHg。
（7）原有高血压者，收缩压较原水平下降30％。
凡符合上述第（1）项，及（2）（3）（4）项中的两项和（5）（6）（7）项中的一项者，可诊断为休克。
2、鉴别诊断
（1）各种类型休克的鉴别诊断：脓毒性休克有细菌、病毒等感染征象与毒素损害心脑肾等器官的表现。但心电图通常无急性心肌梗死的演变过程，血常规检查常有白细胞总数与中性粒细胞数升高，有中毒颗粒出现，血培养有助于致病菌确定，鲎试验有助于内毒素休克的诊断；过敏性休克有过敏源接触史及过敏史，起病急骤，迅速出现喉头水肿与心肺受损征象；低血容量休克有大量失血或失液病史。大失血时伴有红细胞计数、血红蛋白显著下降；大量失液时可有红细胞压积升高；神经源性休克有腰麻平面过高史，有脑及脊髓损伤病史，查体可有相应神经系统定位体征，预后不良。
（2）类似心源性休克表现的疾病 糖尿病酮症酸中毒，常有糖尿病史及感染、饮食不当及停用控制血糖药物等诱因，临床出现呼吸深快、呼吸有酮味、心率增快、血压下降、意识障碍等征象。血糖常＞16.7mmol/L，血及尿酮体强阳性；急性出血性坏死性胰腺炎，多有高脂饱餐、高甘油三脂血症以及胰腺炎病史，发病数小时，即可突然出现休克。可有明显的胃肠道症状和腹膜刺激征，血清淀粉酶和脂肪酶显著增高，心电图可呈一过性Q波、ST段异常但心肌酶几乎无改变。
3、中医类证鉴别：厥证与中风、痫证、暑厥、蛔厥诸证，既有相似之处，又有不同之处。相同之点：厥证、中风、痫证、暑厥都有突然昏迷这一症状，厥证和蛔厥都有手足厥冷之特点。不同之处：中风可见昏迷伴口眼歪斜，半身不遂，清醒后多有后遗症。痫证可见昏迷时伴四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异常叫声，醒后一如常人。厥证则表现为昏迷时伴面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜、手足偏废、亦无四肢抽搐等症。暑厥发生在夏令炎暑季节，多见于久曝烈日之下，或久劳于高温之室的人，感受暑邪，热郁气逆，阻遏气机，闭塞清窍而猝然发厥，兼见头晕头痛胸闷身热，面色潮红，或有谵妄等症；蛔厥是由于蛔虫扭结成团，阻塞肠道，逆行入胃，胃气上逆，钻空乱窜，进入胆道，以致出现脘腹剧痛，按之有瘕块，甚者呕吐蛔虫，汗出肢冷等症。
七、治疗
1、治疗原则。应根据不同病因抓主要矛盾并采取综合措施，纠正血流动力学紊乱，控制毛细血管渗漏，恢复组织血管的血流灌注，改善细胞的功能与代谢，保护重要器官的功能。综合措施基本相似，如保持气道通畅，给氧，开放静脉通道以补充血容量，纠正酸中毒等，同时要根据休克的不同病因采取针对性治疗。
2、西医治疗。基本措施应即刻进行血流动力学与生命体征监测，给氧，补充血容量，纠正酸中毒。抗炎、抗毒及血管活性药物因休克性质不同酌情应用。
3、中医治疗
脓毒性休克
（1）肺源欲绝证
证候：高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色血水，颜面黑，舌红绛或紫绛，苔黄，脉滑数或急数。治法：凉血解毒，清络育阴。方药：犀角地黄汤合银翘散加减。犀角、地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草。
（2）腑实热厥证
证候：面目俱赤，四肢厥冷，甚者全身厥冷，神昏，不大便，尿赤，胸腹满坚，甚者拒按，喜凉饮，舌质红绛，苔黄燥，脉沉伏。治法：通腑泄热，急下存阴。方药：大承汤加减。生大黄、芒硝、枳实、厚朴。
（3）三焦俱急证
证候：大热，大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌质红，苔金黄或焦，脉滑。治法：开肺通肠，急救肾水。方药；小承气汤合小陷胸汤加减。生大黄、枳实、厚朴、黄连、制半夏、全栝蒌。
（4）气阴枯竭证
证候：心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，脉虚大欲散。治法：滋养阴精，敛汗潜阳。方药：救逆汤加减。
（5）寒中三阴证
证候：无传经实热，即有畏寒，四肢厥逆，腹痛腹泻，战栗不渴，唇青面白，脉沉无力。治法：温中散寒，回阳救逆。方药：回阳救急汤加减。人参、制附子、干姜、甘草。可应用参附注射液或参麦注射液或稀释后静脉滴注。
心源性休克
（1）阳气欲脱证
证候：暴寒乘心，剧痛无声，四肢厥逆，萎靡神昏，冷汗如油，面色苍白，畏寒蜷卧，唇甲青紫，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：扶阳救逆，益气固脱。方药；回阳救急汤加减。枳实、厚朴。可应用参附注射液或参麦注射液或黄芪注射液稀释后静脉滴注。
（2）脏虚阴竭证
证候：神昏烦躁，身热口干，胸痛如灼，大汗淋漓，尿少色黄，渴喜冷饮，舌红绛而干，脉虚数。治法：敛阴救液，急固真元。方药：生脉散加减。人参、麦冬、五味子。可应用生脉注射液或参麦注射液稀释后静脉滴注。
（3）血瘀气脱证
证候：胸痛彻背，肢端青紫，神情恐慌，汗出身凉，气喘息微，舌质紫暗，有瘀斑，脉结代。治法：化瘀通络，补气固脱。血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、桃仁、红花、甘草、枳实、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。可用血塞通注射液或灯盏花素或丹参注射液稀释后静脉滴注。
（4）阴竭阳脱证
证候：目合口开，汗出如油，神昏肢厥，鼻鼾息微，手撒唇青，舌卷不出，二便自遗，脉沉微欲绝。治法：急固元阳，速敛真阴。方药：参附汤合四逆汤加减。人参、附子、干姜、甘草。或用独参汤急煎服。可应用参附注射液或参麦注射液或黄芪注射液稀释后静脉滴注。
八、预后
取决于下列因素：
1、治疗反应 如治疗后患者神志清醒安静，四肢温暖，发绀消失，尿量增多，血压回升，脉压增宽，则预后良好；
2、原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好；
3、伴有严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高；
4、有严重原发基础疾病，如白血病、淋巴瘤或其它恶性肿瘤者休克多难以逆转夹杂其它疾病，如糖尿病、肝硬变、心脏病等者预后亦差。
九、中医调护：神志清醒后注意保持情绪稳定，避免精神紧张，饮食宜清淡。
