目前我国已有约30万患者接受过聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术。随着时间的推移，部分患者会逐渐出现乳房不适的症状，常见为疼痛、硬结、注射物游走移位等，进而出现乳房严重变形。因此而就医要求手术取出注射物或者再次行乳房整形的患者络绎不绝。在保证聚丙烯酰胺水凝胶彻底取出的同时尽量保持完好的乳房形态，是整形外科医生在再次手术时面临的主要挑战。近年来，脱细胞异体真皮作为一种新兴的生物材料已被报道可应用于乳房重建，并且已取得了较为满意的临床效果。本研究尝试将脱细胞异体真皮联合应用硅凝胶假体用于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的乳房整形，并对其早期并发症作出了评价。
1、临床资料：
2008-1至2010-5期间，共有10例患者在我院接受了乳房注射物取出术，并应用脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入进行了乳房外形修复。其中4例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后同期进行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入，6例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后二期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入。患者年龄22~41岁（平均33岁），注射时间3~10年（平均6年）。乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后二期手术间隔时间为6~36个月（平均20个月）。手术采用乳晕下半环切口9例，乳房下皱襞切口1例。所有病例均植入麦格毛面圆形硅凝胶乳房假体，其中根据患者个体差异选用MLP 230G假体7例，MLP 260G假体3例，脱细胞异体真皮的应用面积10cm*10cm/侧2例，12cm*12cm/侧8例。硅凝胶假体植入层次均为胸大肌深层。
2、治疗方法
（1）适应证选择：
①乳房接受过聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳、并出现不同程度主观症状（疼痛、不适）及客观体征（硬结、乳房变形等）的患者；
②术前B超或MRI评价注射物剂量超过150ml，注射物完全取出后可能影响乳房外形者；
③患者对乳房形态要求高，对假体植入有强烈要求者；
④部分注射物分布于乳房解剖区域之外，单纯植入假体可能发生移位者；
（2）手术方法：
术前与患者充分沟通后确定手术方式，并签署知情同意书。术前根据患者体型及乳房基底径选择合适的硅凝胶假体及适当大小的整张脱细胞异体真皮以备术中植入。
同期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入隆乳术：经乳晕下半环切口或下皱襞切口切开皮肤，沿腺体浅层分离至腺体下缘，将下缘离断掀起进入注射物所在腔穴。彻底取出注射物，同时一并清除受侵蚀的胸大肌和乳腺腺体组织，大量生理盐水冲洗腔穴直至清洗液清亮，沿胸大肌外侧缘进入肌肉后进行游离，并将肌肉下方起点切断。探查并评估腺体及肌肉的缺损情况，将脱细胞异体真皮裁剪至所需面积。首先应用4-0可吸收线将脱细胞异体真皮与乳房下皱襞及外侧皱襞深面的组织缝合固定，从而限定乳房下极。然后植入硅凝胶假体，并将脱细胞异体真皮上缘与残留的胸大肌断端或腺体下极的断端缝合固定，将残留的胸大肌、腺体组织及脱细胞异体真皮作为一个整体覆盖于硅凝胶假体之上。在假体腔穴内放置引流管1根，关闭切口。
二期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入隆乳术：沿原切口切开进入原聚丙烯酰胺水凝胶所在腔隙，去除变性的肌肉纤维及残留聚丙烯酰胺水凝胶，并充分松解腺体与肌肉的粘连，分离乳房下皱襞处挛缩瘢痕，将胸大肌下方起点处切断并从肌肉深层游离，将脱细胞异体真皮用4-0可吸收线与乳房下皱襞及外侧皱襞深面的组织缝合固定，从而限定乳房下极，充分分离腔穴后植入硅凝胶假体，脱细胞异体真皮上缘用4-0可吸收线与胸大肌下缘缝合固定，将硅凝胶乳房假体植入胸大肌及脱细胞异体真皮后腔穴，最后将从而将硅凝胶假体与皮下组织隔离残留腺体组织平铺于脱细胞异体真皮之上。留置引流管1根，关闭切口。
典型病例1：
患者女性，40岁，注射隆乳术后5年，乳房出现硬结、肿块并伴有疼痛，要求取出乳房内注射聚丙烯酰胺水凝胶，并保持乳房丰满形态。术中彻底取出乳房内注射物质，并同期植入麦格MLP260G硅凝胶假体，应用脱细胞异体真皮延长胸大肌包裹硅凝胶假体下缘，增加乳房下极软组织厚度。术前及术后一个月比较，乳房形态保持丰满圆滑，外形自然，硬结肿块消失，手感柔软，避免了因取出聚丙烯酰胺水凝胶而造成的乳房塌陷，萎缩等畸形。
典型病例2
患者女性，32岁，乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后2年，因不满术后乳房萎缩扁平，影响形体美观，再次入院要求行乳房整形恢复乳房形态丰满，手感柔软。入院后完善术前检查，术中植入麦格MLP230G硅凝胶假体，并用脱细胞异体真皮修补胸大肌下缘缺损，包裹硅凝胶假体下极。术后。随诊1年未见感染、积液、假体移位、包膜挛缩等，乳房丰满圆滑，形态自然，手感柔软。
3、结果：
术后随访2~12个月，平均6个月，10例患者术后乳房形态均得到明显改善，术后无感染、包膜挛缩、排异、假体外露移位等不良反应，术前的疼痛、硬结等局部不适症状明显缓解，外形饱满，下极圆滑、柔软，患者均表示满意。
4、讨论：
由于聚丙烯酰胺水凝胶对组织具有潜在的毒副作用，我国已经明令禁止人体内注射此类材料。针对一些具有明显症状及体征的患者，手术取出注射的水凝胶成分是一个可行的治疗措施。但是手术取出注射物的同时，也可能对乳房造成新的损伤，形成新的畸形。根据文献报道，聚丙烯酰胺水凝胶取出术后继发的乳房畸形包括乳房塌陷、变形、局部粘连及乳头凹陷等。由于重力作用，聚丙烯酰胺水凝胶对乳房下极腺体侵蚀较多，手术取出注射物后，通常可见乳房下极组织菲薄，严重影响了乳房形状和形体美观 。因此乳房下极凹陷是乳房注射物取出后的最常见的畸形，而且通常是注射物清除越为彻底，乳房变形就越为明显。由于聚丙烯酰胺水凝胶取出手术对乳房具有减容效应，因此此类手术其实也具有一定毁损性质。通过硅凝胶乳房假体植入可以有效填充乳房体积，改善塌陷的乳房外观，是一种解决乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后畸形的有效手段。
乳房硅凝胶假体的植入通常需要其表面有充足的软组织覆盖，以减少术后并发症。对于注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳的患者而言，由于注射物具有组织侵蚀能力，注射物取出手术可能将病变明显的腺体及皮下组织一并切除，会一定程度减少假体被覆软组织的厚度。将硅凝胶假体置于胸大肌后层次可以增加假体表面被覆组织的厚度，改善手术效果。但聚丙烯酰胺凝胶成分也可深入侵蚀胸肌，造成肌肉成分的透明样变性。将病变明显的肌肉成分去除，会一定程度增加硅凝胶假体形成皱褶及边缘可触及的风险。而且，由于健存胸大肌成分的退缩，可能在假体表面形成台阶样畸形，不仅加剧减少了假体表面的肌肉覆盖面积，而且易于出现明显的台阶样畸形。
在植入假体表面形成连续的、张力均匀的软组织覆盖，可以有效解决上述临床问题。传统技术提倡应用自体组织瓣技术来修复乳房区域软组织缺损所致的各种畸形。前锯肌瓣、背阔肌瓣是乳房整形手术中常用的自体组织瓣，它们通常可以获得良好的美学效果，但缺陷也很明显，除了增加额外的瘢痕、手术时间延长后，还会因肌肉的切取而使患者丧失某种正常的运动能力。
脱细胞异体真皮是一种同种异体生物材料。它是人体真皮脱细胞处理后的残留胶原支架，具有一定厚度及韧性，不具有免疫原性。脱细胞异体真皮最早被应用于烧伤后皮肤缺损的修复，后被逐渐推广用于各类修复和重建。Baxter最早将其引入乳房整形外科领域，矫正隆乳术后各种并发症，并获得了满意的临床效果。经过数年的发展，脱细胞异体真皮已经被广泛应用于乳房重建外科领域，替代各种自体组织瓣，实现对假体表面的类似替代。和自体组织瓣相比，脱细胞异体真皮的缺陷在于体积替代不足，但它完全可以实现胸大肌和乳房下皱襞、外侧皱襞之间的张力桥接，对假体植入后的外形改善大有裨益。除此之外，其还可明显减少假体皱褶形成、边缘易于触及的风险。
针对接受聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳的患者而言，注射物腔穴的不确定性是影响假体植入效果的一个重要因素。由于聚丙烯酰胺水凝胶具有流动性，因此许多患者出现注射物腔穴可延及上腹部、侧胸等部位。相应的，植入的假体也易于发生移位。由于水凝胶侵蚀的组织通常具有不易粘连的特性，依赖单纯缝合法关闭腔穴、调整乳房皱襞的结果并不可靠。而将脱细胞异体真皮和乳房下皱襞及外侧皱襞深层组织缝合固定，可以可靠地将乳房假体限定于胸肌后腔穴内，解决乳房假体易于移位的临床难题。
由于生物相容性较好，脱细胞异体真皮在体内的转归一般都较好。根据动物实验和临床观察，脱细胞异体真皮在组织修复过程中仅提供了支架的作用，自体成纤维细胞会逐渐长入其微孔结构，胶原会被替代，纤维重新排列，脱细胞真皮最终也被同化，形成自体的胶原纤维组织。
此类手术中，由于患者体内同时植入了假体和脱细胞异体真皮两种异物，为细菌滋生创造了便利的条件，因此术中需要严格无菌操作，术后加强预防感染。一些有关脱细胞异体真皮的应用经验也提示需要需要高度警惕感染相关风险。严格术中无菌操作、术中彻底冲洗以及术后应用抗生素为本组病例的常规预防感染措施。
本研究受病例数少、随访时间短等条件所限，仅对脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体的应用作出了初步评价，此也为本研究的不足之处。虽然动物实验结果提示，脱细胞异体真皮长期应用效果可观，可以有效避免假体包膜挛缩的形成，但客观的评价其远期效果及互向影响，仍需积累更多病例及更长随访才能作出科学评价。
5、结论：
聚丙烯酰胺水凝胶取出术后的乳房凹陷畸形可以用硅凝胶假体植入来有效改善。脱细胞异体真皮植入技术可以为植入的假体提供可靠的表面被覆，并重塑乳房外形，是一种新的损伤小，技术简单，易于推广的乳房整形方法。
