甚麼類型的子宮肌瘤需要手術？

　　子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤。目前基本已經形成共識:對於沒有生育要求、沒有症狀的女性，無論多大的子宮肌瘤，都沒有一定要手術的指證。症狀本身提供治療選擇的信息，沒有證據支持常規治療無症狀的子宮肌瘤。對於有生育要求的、有明確症狀的女性，也需要根據症狀輕重進行分別處理：（1）如果症狀輕微，建議患者積極嘗試受孕6個月。如果沒有妊娠，就進行不育相關的評估。如果沒有發現其他相關不育因素，可以考慮肌瘤剔除或其他保留子宮的治療方式，但需要向醫師諮詢這些治療對生育的影響。如果症狀較重，應該進行不育相關的評估，並考慮肌瘤剔除或其他保留子宮的治療方式，同樣需要向醫師諮詢這些治療對生育的影響。對於需要妊娠的女性，如果合併症狀性的肌壁間或漿膜下肌瘤，手術剔除是最好的選擇[。開腹手術對於生育的影響較大，3-4％因手術困難而在術中改為全子宮切除，還經常會發生盆腹腔粘連。
　　那麼對於有生育要求但沒有症狀的女性，多大的子宮肌瘤、甚麼部位的子宮肌瘤，需要手術治療呢？尤其是那些有過“不良”孕產史的情況（習慣性流產，胎兒畸形，胎死宮內，產後出血等等）。經過對文獻的梳理和回顧，非常遺憾，我們無法回答這個問題。但根據現有的證據，大概可以總結這麼幾條結論來：
　　粘膜下肌瘤對於生育影響最大，如果可能應該行宮腔鏡切除，尤其是不明原因不育或者準備輔助生育的女性。手術最好選擇雙極電器械和防粘連膠。
　　肌壁間肌瘤對於生育也有不良影響，但是目前無法對於肌瘤大小和數目給出界值（cut-off）。重要的是，肌壁間肌瘤剔除並不能改善妊娠結局。（不過個人意見，無症狀的患者，如果既往有上述不良孕產史、又無法以其他因素解釋，還是可以考慮手術治療直徑> 4 cm的肌壁間肌瘤）。
　　漿膜下肌瘤對於妊娠結局的影響知之甚少，但似乎並沒有不良效應，手術肯定無益於妊娠結局。
　　開腹和腹腔鏡肌瘤剔除的效果相當，但是開腹導致的粘連更為常見。
　　以下是這些結論所依仗的文獻資料。
　　2001年的一項系統性綜述發現，肌瘤位置和肌瘤剔除對於生育並沒有影響，但是粘膜下肌瘤會降低妊娠率和著床率，宮腔鏡肌瘤剔除可能有益於生育結局。
　　2009年的一項系統性綜述發現，肌壁間肌瘤可能會降低生育力，導致流產率增加，但是研究的質量較差。肌瘤剔除並不能顯著增加臨床妊娠率和活產率，但相關數據極少。與對照的不育人群相比，肌瘤的粘膜下成分導致臨床妊娠率和著床率下降，切除肌瘤似乎能夠改善生育。
　　2012年的Cochrane薈萃分析統統給出陰性答案：目前缺少充分的證據能夠肯定肌瘤剔除改善生育。對於肌瘤剔除對生育的影響，僅有兩項RCT研究，它們發現腹腔鏡肌瘤剔除和開腹肌瘤剔除的價值是一樣的。但是由於研究規模臺下，引用需要慎重。最後，目前也沒有RCT的證據表明宮腔鏡肌瘤剔除能夠改善生育。
　　2012年升級的法國指南指出：（1）對於沒有症狀但是宮腔變形的粘膜下肌瘤，宮腔鏡切除肌瘤可以改善妊娠，最好採用雙極系統和防粘連膠。對於沒有症狀的肌壁間和漿膜下肌瘤，目前沒有證據表明肌瘤多少或大小能夠增加不育風險。（2）對於尋求自然妊娠的不育患者，粘膜下肌瘤影響妊娠率，宮腔鏡切除FIGO 0型或I型的肌瘤可以改善這些患者的自然妊娠率。（3）肌壁間肌瘤對於生育也有影響，但沒有肌瘤大小的界值可以參考說明哪些肌瘤需要手術治療。手術切除無症狀的肌壁間肌瘤並不影響後續的自然妊娠率（不育或生育的女性都是如此）。有可能剔除一定大小的肌瘤（5-7 cm）會改善妊娠率，開腹手術和腹腔鏡手術的效果相當。（4）對於進行輔助生育的不育女性，粘膜下和肌壁間的肌瘤都會對生育有所影響（妊娠率，著床，活產率和流產率）。如果肌瘤大小超過4 cm，輔助生育的結局將會變差。漿膜下肌瘤不影響輔助生育結局。宮腔鏡手術治療改善粘膜下肌瘤患者行輔助生育的妊娠率。但是肌壁間肌瘤剔除並不改善這些患者的妊娠率[2]。
　　2013年的一項Cochrane薈萃分析再次分析了宮腔鏡肌瘤剔除對生育的證據，作者認為：對於不明原因不育且合併粘膜下肌瘤的患者，宮腔鏡肌瘤剔除可能增加臨床妊娠率，但是證據並不肯定。
　　2014年EMAS的立場聲明（相當於指南）認為：肌瘤是否導致不育，目前仍無定論。肌壁間肌瘤可能是不育的高危因素，而且增加流產在內的妊娠合併症。粘膜下肌瘤改變宮腔容積，可能干擾著床、增加妊娠風險。肌瘤是否多發和肌瘤大小對於生育的影響並不清楚[4]。值得注意的是，肌瘤剔除並不能減少肌壁間肌瘤的相關風險，因此對於沒有症狀的肌壁間子宮肌瘤，目前並不推薦手術治療。