近視眼的危害性主要在於併發症,除遠視力等視功能普遍低下以及特有的體徵(豹紋狀眼底及視盤弧形斑等)外,近視眼的併發症多種多樣,通常隨屈光度的加深及年齡增長而逐漸增多與加重,從而導致更多視覺功能的不斷受損,而且由於脈絡膜視網膜變性,黃斑病變及視網膜脫離等的損害,時可致盲,引起併發症的病理學基礎主要為眼軸延長,血液循環障礙,營養不良及特異性的組織變性等,常見併發症包括:
1、由於眼結構異常,營養障礙引起的玻璃體,脈絡膜及視網膜變性;
2、由於眼軸延長,鞏膜伸長,生物力學異常所致的黃斑變性萎縮及後極部葡萄腫;
3、由於視力低下,屈光參差及調節輻輳功能失調所致的弱視及斜視等,多種多樣的病理表現既可看作是近視眼的併發症,亦可歸屬為變性近視眼的本身徵象,其中有著複雜的因果關係。
具體如下:
1、玻璃體病變
近視眼有著特徵性的玻璃體變化,由於眼軸延長,玻璃體腔增大,促使玻璃體發生進行性變性,從而相繼發生液化,混濁及後脫離等,膠狀玻璃體液化,正常網架結構破壞,留下空虛的光學間隙,原有薄紗樣的纖維支架組織已不完整,時有點狀,條狀,塊狀或膜狀混濁漂浮物,眼球運動時,這些遊離物飄動更為明顯,因而眼前似有蚊蠅飛動的現象,隨著眼軸的不斷伸長,玻璃體與視網膜之間可出現一些空隙,空隙為淋巴液填充,從而形成玻璃體後脫離,後脫離在檢眼鏡下呈魚嘴狀,圓形或橢圓形,裂隙燈下切面呈帶狀,其後為透明液體,玻璃體脫離加上已變性和收縮的玻璃體對視網膜的牽引,而易引發視網膜脫離。
2、白內障
由於近視眼的眼內血液循環障礙及組織變性等異常,晶狀體亦可受累,主要表現為晶狀體混濁,混濁可為後極型,亦可呈核性,色棕黃,病程進展較慢,核性混濁者,因晶狀體屈光力增加,可使近視程度一時性加深,晶狀體手術時及手術後的合併症,近視眼較無近視眼者為多,除白內障外,近視眼亦有可能引發晶狀體脫位。
3、青光眼
在近視患者中,開角型青光眼患病率為正常人的6~8倍,正常眼壓性青光眼及可疑青光眼的比例也明顯高於其他人群,而在開角型青光眼患者中,近視眼佔46.9%,通常多見於40歲以下及眼軸超過26.5mm者,患者可較早出現盲點,生理盲點亦較正常眼為大,眼壓多為輕度升高,平均5.02kPa(37.74mmHg),房水流暢係數(C值)較低,壓暢比(Po/C)較高,房水流量較低,角膜曲率較大,鞏膜硬度係數(E值)偏低,前房較深,視盤邊界模糊,色澤對比不明顯,凹陷多不典型,但杯盤比多高於正常人,血管屈膝及移位現象不明顯,皮質類固醇誘發試驗的陽性率較高,有些變性近視眼伴有高眼壓時,視盤邊緣陡峭程度變大,且多先於視野改變及視盤凹陷擴大之前出現,由於病程緩慢,青光眼的徵象多不明顯,早期的異常多為近視眼的表現所混淆或掩蓋(如常把青光眼視盤凹陷看作為近視眼的可能表現等),故變性近視眼伴發的青光眼常被漏診,尤當常規採用壓陷式(Schiötz眼壓計)方法測定的眼壓,多因近視眼的眼球壁變薄而偏低,因此近視眼測定眼壓可採用壓平眼壓計,若用Schiötz眼壓計,則應有鞏膜硬度(E值)及矯正眼壓(P0)記錄,對於度數較高的近視眼,若出現難以解釋的視力下降及屈光度短期內迅速加深情況,即應注意有無青光眼的可能,青光眼的存在可使近視眼的病理過程加快加重,從而引發更多的器質性與功能性的損害,變性近視眼與青光眼相互影響,可終致惡性循環:眼壓升高,促使眼軸延長;而由於眼軸延長,脈絡膜視網膜更趨變薄,微循環及血供均進一步受到影響,從而視功能更易受到高眼壓的損害,眼壓作用應理解為既包括升高的眼壓作用,亦包括眼壓雖屬正常,但承受眼壓的組織薄弱,抗力低下,同樣能引發病理改變,決定青光眼與決定近視眼的基因之間相互影響的新近研究表明,兩者間可能存在有遺傳學上的更多聯繫。
4、黃斑病變
(1)黃斑出血:近視眼常見黃斑出血,發生率可達4.5%,好發年齡段為:20~30歲及>60歲,屈光度多>-8D,出血日久或反覆出血者,可引起增殖性變化及色素病變,預後較差,嚴重影響視功能,多表現有視力明顯下降,中心暗點及變視症等,出血不在中心凹時,視力雖可輕微降低,但時有相對暗點,中心凹出血者視力多明顯下降,出血吸收後視力可緩慢回升,但難恢復原狀,多留有變形視及比較暗點等異常,黃斑出血通常可分兩型:
①單純性黃斑出血,多見,在患者中約佔62%,發病年齡較輕,出血範圍可達0.25~1PD大小,中心凹處可有1個或幾個出血斑,多居色素上皮層下,出血多時可達視網膜深層,血來自脈絡膜毛細血管,為眼球向後極伸長對脈絡膜毛細血管過度牽引所致,通常吸收需時2~3個月,不留痕跡,少數可因色素上皮萎縮而留下點狀或線狀缺損,反覆出血者可引發漆裂紋樣病變,出血亦提示近視眼可能正在發展。
②血管新生型黃斑出血,約佔患者的32%,出血範圍約為1/2~2/3視盤大小,伴有黃白色滲出斑及灰白色結構,熒光血管造影初期可呈點狀及網狀病灶,後期滲漏不斷擴大,來自脈絡膜的新生血管侵入Bruch膜,在視網膜深層可形成新生血管網,血漿滲漏可引起增殖反應,3~6個月後瘢痕化(出血吸收後留下纖維型瘢痕灶),此過程可能與老年性黃斑盤狀變性的發生機制相同,但近視眼還伴有眼軸延長,Bruch膜及色素上皮層損傷。
黃斑出血可看作是Fuchs斑的病變之一,即Fuchs斑是因出血所致,與漆裂紋樣病變之間可能存在有因果關係,漆裂紋樣病變可導致黃斑出血,出血吸收後漆裂紋可增寬,且數量增多,有稱黃斑出血者的97%可有漆裂紋病變(有些是當出血吸收後方被發現),黃斑色素性異常的早期亦可能曾有出血。
(2)黃斑變性:近視眼併發黃斑變性多見於60歲以後,由於營養黃斑的脈絡膜毛細血管層消失,或因黃斑區發生脈絡膜血管閉塞,引起黃斑區神經上皮細胞的萎縮而終致變性(包括囊樣變性及盤狀變性等),可單獨發生,亦可看作為整個近視性脈絡膜-視網膜病變的一部分。
(3)黃斑裂孔:黃斑區因長期營養障礙等病理改變,加上視網膜前膜牽引,在原有變性或瘢痕及視網膜-玻璃體粘連的基礎上,發生裂孔,並由此引發視網膜脫離,女性及老年人較多,一般近視均>-8D,尤見於已有後葡萄腫者。
5、視網膜脫離
視網膜脫離(retinal detachment)是近視眼常見的併發症,發生率8~10倍於其他人群,原發性或孔源性視網膜脫離者中,近視眼所佔比例可高達70%以上,多見於中,高度近視眼(-5D~-8D),多發年齡為21~30歲及51~60歲,引起視網膜脫離的病理基礎是視網膜裂孔的形成,由於變性的玻璃體與有退行性變或囊樣變性的視網膜粘連,在玻璃體長期不斷牽引下,包括外力作用下,一些部位的變性視網膜被拉出裂孔或撕裂,液化的玻璃體可從此裂口處流入視網膜下,從而使視網膜隆起而脫離,視網膜變性多發生於赤道部及周邊部,故裂孔亦多見於相應部位,尤為顳上象限(囊樣變性即多見於此),裂孔以馬蹄形(其上可有玻璃體蓋)為主,但亦有呈圓形或橢圓形,早期由於變性玻璃體對視網膜牽引,可引起一些刺激徵象,如閃光感等,繼之多發生視野缺損及中心視力下降。
6、後鞏膜葡萄腫
變性近視眼由於眼球自赤道部向後過度延伸,後極部鞏膜明顯變薄,發生侷限性擴張,在眼內壓的作用下,鞏膜膨出而形成大小不等的後鞏膜葡萄腫(posterior scleral staphyloma),其發生與屈光度的高低及眼軸的長短明顯相關,Curtin報道在眼軸長為26.5~27.4mm者中,後鞏膜葡萄腫發生率佔4%,而在軸長為33.5~36.6mm者中,可高達71.4%,按不同形態可將葡萄腫分為10型,包括複合型5種及原發型5種,如後極Ⅰ型,黃斑區Ⅱ型,視盤周Ⅲ型,視盤鼻側Ⅳ型及視盤下方Ⅴ型等,眼底檢查可見後極部脈絡膜視網膜大範圍變薄,萎縮,邊界不規則,多居視盤與黃斑之間,或侷限於黃斑區,透光性強,血管清晰,色素遊離,有者可同時伴有出血,或出現黃斑裂孔,視盤的位置亦有顯著改變,後突的葡萄腫等於延長了眼軸,其底部比邊緣部視網膜的屈光度要大,即近視較深,由此,亦可據以診斷後葡萄腫,亦有個別葡萄腫發生於視盤周圍,葡萄腫可使視功能更顯障礙,預後更差,1/3的患者矯正視力<0.1,致盲率較高。
7、弱視
由於近視眼的近視力一般正常,故發生弱視者較少,但>6D的近視眼卻與遠視眼有相同發病的機會,發生弱視可能的條件主要有單眼近視,近視性屈光參差,明顯斜視及早年開始的高度近視眼。
8、斜視
近視眼由於調節與集合功能異常及相互關係失調,常伴有隱性外斜或顯性外斜,可見於各種程度的近視眼,進行性發展,並多逐漸由隱性外斜變為顯性外斜,好發於面型寬,眶距大及雙眼屈光不等者,多種視功能,包括近視力,矯正遠視力,集合及雙眼同視功能早期多可正常,但隨著外斜的發展,視功能亦漸現障礙,如集合功能受到影響,常可引發視疲勞,特別是近眼工作者,而當斜角過大時,可誘發廢用性弱視及立體視覺功能喪失,有些近視眼由於眼肌平衡功能失調等原因,也有可能引發內斜視,早產兒高度近視眼,時有伴隨內斜視者,在近視性內斜視中另有兩種特殊類型:一種見於青年人,逐漸發生,視近與視遠時的內斜視的表現不同,基本上屬於共同性,另一種的近視程度較深(-15D~-20D),多逐漸發展與不斷加重,被動牽引試驗各方向均見受限,最終可出現固定性內斜視。