（一）治療選擇
1、抑鬱：（1）非藥物治療：文獻報道經顱磁刺激（rTMS）可以改善帕金森病患者抑鬱症狀，效果與氟西汀相當（Ⅲ級證據2個），因為一項研究缺乏安慰劑對照，另一項研究病例數較少，無確切證據支持或否定rTMS治療帕金森病抑鬱的有效性，所以無特殊推薦。（2）藥物治療：1項多中心、大樣本、雙盲、安慰劑對照臨床研究對323例帕金森病抑鬱患者應用多巴胺受體激動劑普拉克索進行療效觀察，發現該藥可以降低帕金森病患者抑鬱評分（I級證據）。另一項研究顯示，與培高利特相比，普拉克索可以明顯減輕帕金森病患者的抑鬱症狀（1lI級證據），但是該研究不足的是兩組在基線水平抑鬱嚴重程度不同。
單胺氧化酶一B抑制劑司來吉蘭（丙炔苯丙胺）作為抗抑鬱藥品，可用於抑鬱症的治療，但是國外尚無司來吉蘭用於帕金森病抑鬱的循證醫學報告。國內1項多中心、隨機對照、開放的研究，對143例帕金森病患者分別予以司來吉蘭和維生素E或單獨使用維生素E治療12周，結果提示司來吉蘭對帕金森病的主要症狀震顫、少動和強直及伴隨的抑鬱症狀有明顯的療效（Ⅲ級證據）。司來吉蘭可以改善帕金森病抑鬱症狀，對於不伴有精神病性症狀的患者可以適量應用，應注意監測患者的精神病性症狀。與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑鬱藥物合用可能會誘發5一羥色胺綜合徵，故不能與SSRI類藥品合用。
1、項雙盲、安慰劑對照研究對48例帕金森病抑鬱患者進行觀察，發現三環類抗抑鬱藥地昔帕明與西酞普蘭均可改善帕金森病伴發抑鬱症狀，在服用14 d後地昔帕明組開始顯效，西酞普蘭組效果不明顯，服用30 d後地昔帕明與西酞普蘭均可改善帕金森病伴發抑鬱症狀口列（Ⅱ級證據）。提示地昔帕明可用於帕金森病伴發抑鬱治療。1項單盲研究提示阿米替林與舍曲林均可改善帕金森病抑鬱症狀Ⅲ1（Ⅲ級證據）；但阿米替林組帕金森病生活質量問卷39項評分無明確改善，舍曲林可以改善帕金森病患者的帕金森病生活質量問卷39項評分；此研究缺乏安慰劑對照，阿米替林及舍曲林的有效性證據不足。1項隨機、雙盲、安慰劑對照研究發現三環類抗抑鬱藥去甲阿米替林可以改善帕金森病伴發抑鬱症狀（Ⅱ級證據），提示去甲阿米替林也可用於帕金森病伴發抑鬱的治療。三環類抗抑鬱藥有認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應，需密切觀察。SSRI是目前帕金森病伴抑鬱患者最常用的藥物，其抗抑鬱效果不及三環類抗抑鬱藥，但其藥物不良反應少，耐受性好，臨床較為常用。
近期1項雙盲、隨機、安慰劑對照研究，探討帕羅西汀和文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑鬱的療效，收集了115例帕金森病抑鬱患者，治療12周。結果顯示帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊均明顯改善帕金森病抑鬱症狀，且不加重帕金森病的運動症狀（I級證據）。另一項雙盲、安慰劑對照研究，比較帕羅西汀控釋劑、去甲阿米替林與安慰劑對伴抑鬱帕金森病患者的療效，結果提示帕羅西汀控釋劑未明顯改善帕金森病患者抑鬱症狀。其他研究也提示氟西汀、舍曲林、西酞普蘭對帕金森病抑鬱的療效均缺乏足夠的證據。
阿拓莫西汀是新型的去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）。1項雙盲、安慰劑對照研究提示，與對照組比較，阿拓莫西汀組有改善帕金森病伴發抑鬱的傾向，且可改善整體認知及減少日間睏倦，但兩組差異無統計學意義。
建議：抗帕金森病藥普拉克索具有確切的抗帕金森病抑鬱作用，可用於帕金森病抑鬱治療（B級推薦），可以改善抑鬱症狀，減少合併用藥。SSRI類抗抑鬱藥帕羅西汀常釋片和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑鬱藥文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑鬱亦有確切療效，同樣可用於帕金森病抑鬱的治療（B級推薦）。
三環類抗抑鬱藥地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑鬱症狀，可用於帕金森病抑鬱治療（C級推薦），但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應。阿米替林對帕金森病抑鬱的有效性證據不足，且有可能加重錐體外系症狀，不予推薦。司來吉蘭在帕金森病患者中也有潛在的抗抑鬱療效（U級推薦）。
除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑鬱藥尚缺乏足夠的循證醫學證據證明其療效，但由於SSRI和SNRI類抗抑鬱藥不良反應較輕，也可考慮用於帕金森病伴發抑鬱症狀的治療（U級推薦）。
2、焦慮：目前尚缺乏伴焦慮帕金森病患者藥物治療的循證醫學證據。帕金森病患者焦慮一般與抑鬱伴發，故抗抑鬱治療可以改善患者的焦慮症狀，對於中度焦慮，可以使用苯二氮革類藥品，如勞拉西泮或地西泮（U級推薦）。但要關注一些潛在的不良反應，如鎮靜狀態，加重認知功能障礙，平衡障礙增加跌倒風險。與普通人群相似，SSRI類藥品可以用於帕金森病驚恐發作、社交恐瞑以及強迫症狀的治療（U級推薦）。
3、精神病性障礙：與安慰劑比較，氯氮平能明顯改善帕金森病患者臨床整體印象評分（CGI）、簡短精神評分量表評分（BPRS）以及陽性症狀評分，且無加重錐體外系症狀的不良反應（I級證據1個），還可以改善某些患者的運動功能（Ⅱ級證據1個）。該藥物最重要的不良反應為粒細胞減少，因而服用該藥物的患者應定期複查粒細胞絕對值。
1、項雙盲、安慰劑對照研究對58例伴有藥物引起精神病性症狀的帕金森病患者進行3個月觀察，發現治療前後喹硫平組與安慰劑組BPRS評分、CGI評分無明顯改變，該研究脫落率45％，可能影響結果分析。另一項研究比較喹硫平與氯氮平對伴有精神病性症狀的帕金森病患者的療效，發現喹硫平與氯氮平均可以明顯改善BPRS評分、CGI評分，且不加重帕金森病的運動症狀，可應用於帕金森病患者的精神病性症狀治療（Ⅱ級證據1個）。1項雙盲、安慰劑對照研究觀察喹硫平對伴有視幻覺帕金森病患者的療效，結果提示，喹硫平可以改善CGIS評分和BPRS幻覺子條目的評分，提示喹硫平可以用於帕金森病視幻覺治療，不足的是該研究樣本量較小（n=16）。
2、項安慰劑對照研究比較奧氮平與安慰劑對伴有精神病性症狀帕金森病患者的療效，結果提示，奧氮平未改善帕金森病患者的精神病性症狀，而且會加重帕金森病患者的運動症狀（Ⅱ級證據2個）。
建議：氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺、譫妄等精神病性症狀，且不加重帕金森病運動症狀，推薦用於治療帕金森病患者伴發的精神病性症狀（B級推薦），但需監測血常規，關注有無粒細胞減少。
喹硫平可改善帕金森病精神病性症狀，不加重錐體外系症狀，也可以考慮應用於帕金森病患者的精神病性症狀治療（C級推薦）。
不推薦奧氮平用於帕金森病精神病性症狀的治療（B級推薦）。
