注射加肛管緊縮術治療效果好嗎

　　20年來，我們在採用消痔靈直腸內外注射、直腸內瘢痕固定的基礎上，加用肛管緊縮術治療完全性直腸脫垂，取得了較好的效果，現報道如下。
　　一、資料與方法
　　1、一般資料： 本組67例患者中，其中男16例、女51例，年齡12～18歲；病史3～63y；女性患者生育次數2～12胎，其中5胎以上33例。按1975年全國肛腸會議制定標準，67例患者均為Ⅲ°直腸脫垂。脫出長度10～17釐米。全部病例均有不同程度的肛門鬆弛，收縮無力。其中肛門鬆弛自然狀態下達兩指者（直徑100px）64例，三指者（直徑150px）3例；肛門檢查均有黏膜外翻。肛管直腸測壓提示，肛管括約功能均為重度下降。病程中3例曾經腹摺疊術治療，13例經單純注射療法。
　　2、手術方法：腰俞麻醉完成後，取截石位，常規消毒皮膚及肛管、直腸，鋪置無菌巾，分3步進行手術：①直腸黏膜下注射及縫扎法：囑患者用力努責使直腸脫出，或用鼠齒鉗將直腸由肛門完全拉出，用5ml注射器抽吸0.5％普魯卡因與消痔靈液混合成1：1液，接上7號心內注射針在3、6、9、12點方位進行直腸黏膜下雙向柱狀注射，每柱注藥5~8ml，每柱之間根據情況給予點狀補充注射。注射後在脫出的直腸遠端用長直鉗於3、9、12點處縱行鉗夾直腸黏膜8~250px，用“0”號腸線在長直鉗下基底部間斷“∪”字縫扎3~5針，以縮窄直腸，並使其術後產生柱狀瘢痕，加強注射後直腸的柱狀支撐作用。②肛外直腸周圍高位間隙注射：在柱狀縫扎後將直腸送回肛內，若因組織腫脹不易送回時，可用棉墊包裹，雙手擠壓，一方面使注射的藥液均勻散佈於黏膜下組織，一方面可使直腸充血的狀況得以改善，直腸回納後，用10％硫柳汞或碘伏消毒肛管和肛周皮膚，再將前述之1：1消痔靈液於兩側骨盆直腸間隙和直腸後深間隙各注射10ml，注射時需要食指伸入肛內進行引導，以免刺入腸壁造成壞死發生腸瘻。③肛尾三角閉合術[3]：肛周皮膚用10％硫柳汞或碘伏消毒肛管和肛周皮膚，按術前測算肛門鬆弛的程度決定縮小的範圍，一般二橫指（直徑100px）要縮小肛門1/2，三橫指者（直徑150px）縮小肛門2/3。也可用鼠齒鉗夾住肛門緣3、9點皮膚對拉，鉗夾的前方能容一橫指（直徑50px）通過，後方即為要縮小的皮瓣範圍。截石位自肛門兩側距肛緣1釐米至尾骨之間作一“∨”字形切口，其邊長約5釐米，皮下用剪刀由遠端向肛緣行淺部遊離皮瓣並分離出外括約肌皮下部和淺部，此時可見其鬆弛，肛尾三角夾角增大。用4號絲線將皮下部和淺部肌肉縱形間斷縫合3~4針，使夾角變小並緊貼肛管。然後用碘伏溼敷創面，再用鹽水仔細沖洗並注意止血後，用4號絲線或可吸收縫線縫合“∨”字形皮膚切口。待縫至肛緣時，再於齒線向下與原切口作一“∧”字切口，只切至皮下，最後將“∨”“∧”兩個切口會合成一梭形，然後繼續由外向內縫合，直至切口頂端。待縫合後的肛管僅可最多容一橫指（直徑50px）通過即可，肛管內放一油紗條或橡膠管引流，肛門外用塔形紗布蓋護，並用人字膠布固定。若用橡膠管引流者，外端可接無菌引流袋。
　　二、結果
　　按照國家中醫藥行業中醫病證診斷療效標準評定結果[4]，67例患者中痊癒64例；好轉2例；無效1例。術後無脫出、肛周潮溼、腸瘻、狹窄、出血、尿瀦留、性功能減退，便嵌塞者56例（79％）；尿瀦留8例（12％），經留置尿管一週後症狀消失；排便堵塞感4例（6％）；術後肛管緊縮處傷口有感染，經及時拆線、換藥而愈者2例（3％）。患者住院時間15～37d，平均20d。
　　三、討論
　　單一注射早期復發的原因分析  完全性直腸脫垂採用單一的注射方法治療近期雖有療效，但遠期療效欠佳。有的甚至短期內即黏膜外翻症狀如初。這主要由於增厚的直腸黏膜在腔內仍易下脫、摺疊、直至外翻脫出；直腸黏膜注射後，並沒有改變直腸會陰曲的角度，導致承託直腸的能力未得到徹底加強；術後患者鬆弛的肛尾三角沒有得到有效閉合，肛管收縮功能減弱，致使肛管仍處於“洞開”狀態，造成容易復發。
　　我們的經驗  術中加用黏膜層縱形柱狀縫合，採用縮窄直腸腸腔並使之產生柱狀瘢痕，可較長時間起著柱狀支撐作用防止黏膜摺疊下脫；我們在直腸後間隙用硬化劑消痔靈注射的基礎上，又對肛管進行緊縮，並在肛管後方皮下閉合肛尾三角，使外括約肌夾角變小並緊貼腸壁，以恢復直腸會陰曲度，增加直腸的承託能力，增強肛管括約功能。為了保證修補後的括約肌在短期內不在排便時撕裂，我們將肛管皮膚也一起做了修補，從而也加強肛管局部的張力，保證了肛管緊縮術後的療效。對直腸周圍注射的部位要準確，藥物的劑量要足夠。我們的體會是兩側的骨盆直腸間隙及直腸後間隙注射時應呈扇形、多角度，注射後用食指在直腸腔內按摩注射的部位，使注射的藥物均勻散開，尤其對直腸後間隙的注射劑量要足夠，必要時可注射15ml，以使直腸與骶曲粘連緻密。
　　此外，術前做好腸道準備，術後積極預防感染，若遇感染應及時拆除表面縫線，使其引流充分，避免波及肌層，本組感染的2例均治癒即與處理得當有關。