如何早期診斷原發性肝癌

　　（一）早期診斷
　　早期診斷至關重要，從20世紀70～80年代起，由於血清AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大促進了PLC的早期診斷。由於早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預後亦獲得明顯改善；故PLC的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預後的關鍵。
　　就早期診斷而言，對於患者的肝病背景應予充分重視。我國95％的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10％有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合併糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲後，每6個月應定期進行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現AFP升高或肝區“佔位性病變”時，應立即進入診斷流程，嚴密觀察，力爭早期作出診斷。
　　（二）肝癌的實驗室診斷方法
　　目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應高度重視：
　　（1）在我國，60％以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L；
　　（2）目前還沒有其他腫瘤標誌物的特異性可與AFP相媲美；
　　（3）AFP檢測較少依賴影像學設備和新技術。
　　（三）肝癌的影像學診斷方法
　　近年來，醫學影像學檢查手段的進步明顯，為臨床上PLC的"四定" （定位、定性、定量和定期）和制定治療方案提供了可靠的依據。
　　（1）超聲檢查：超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉，方便無創，廣泛普及，可用於肝癌的普查和治療後隨訪。實時超聲造影對於直徑＜3 cm的肝癌鑑別診斷具有重要的臨床價值，常用於肝癌的早期發現和診斷，用於肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑑別診斷較有參考價值，而術中超聲直接在開腹後的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發現術前CT、超聲檢查皆未發現的肝內病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經驗、手法和細緻程度的限制。
　　（2）多層螺旋CT：CT的分辯率遠遠高於超聲，圖像清晰而穩定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用於肝癌常規診斷檢查和治療後的隨訪檢查。CT檢查可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關係；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結是否有轉移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經成為肝癌診斷重要的常規手段。特別是薄層、增強掃描有助於進一步明確肝癌的部位、範圍、有無肝內轉移和遠處轉移，可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油造影3~4周後進行CT掃描也能有效發現小肝癌病灶。
　　（3）磁共振成像（MRI），具有很高的組織分辨率、多參數、多方位成像等特點，是繼CT之後的又一有效而無創傷性的肝癌檢查診斷方法，有助於肝癌的鑑別診斷。應用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高肝臟轉移病灶和小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結節、肝腺瘤等的鑑別亦有較大幫助；另外，對於PLC患者TACE治療後的療效的跟蹤觀察，MRI可能較CT有更高的臨床價值。MRI對肝內小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內結構的顯示有獨到之處，可以作為CT檢查的補充。
　　（4）正電子發射計算機斷層成像-CT（PET-CT）是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統，既可由PET功能顯像反映肝臟佔位詳盡的功能與代謝等分子信息（生化代謝情況），又可通過CT形態顯像進行病灶的精確解剖定位，並且同時全身掃描可以瞭解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發現病灶和診斷疾病的目的，具有靈敏準確、分辯率高、直觀性好等特點，在肝癌診斷中具有一定的作用；另外，對於放療中生物靶區的定位以及適形調強放療計劃的實施也具有重要價值。
　　（5）選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，碘油造影同時還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用於其他檢查後仍未能確診時。
　　（四）肝癌的病理診斷
　　病理學檢查是診斷原發性肝癌的金標準，但仍需特別重視結合臨床。肝癌病理組織學主要分為肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見於青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢；預後較好。
　　鑑於肝細胞癌與肝內膽管癌在發病機制、生物學特性、臨床表現、治療方法和預後等方面有所不同，應注意鑑別，分別制定相應的診療規範。主要診斷依據如下：
　　（1） HCC以梁索狀排列多見，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，如常見的假腺管結構等，需要仔細鑑別診斷。代表性免疫組化染色：肝細胞抗原（Hep Par1）示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細胞膜（毛細膽管）陽性，CD34示微血管瀰漫陽性。
　　（2） HCC的大體分型，可以參考中國肝癌病理研究協作組於1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細胞分化程度可參考Edmondson-Steiner四級分級法。
　　（3） ICC以腺管狀排列為主，癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染或嗜鹼性，纖維間質豐富，但也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，需要仔細鑑別診斷。代表性免疫組化染色：細胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1）示細胞質陽性。
　　（4）ICC的大體類型可分為結節型、管周浸潤型和結節浸潤型，癌細胞分化程度可分為好、中、差。
　　（5） 混合性肝癌為在一個肝癌結節內同時存在肝細胞癌和膽管癌兩種成分，生物學特性介於兩種類型之間。
　　小肝癌不完全等於早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出現微小轉移灶，其手術切除治療的效果不一定很好；另外，早期肝癌也並不完全代表肝功能處於代償狀態，也不代表都是可切除的。
　　病理診斷報告的內容應包括：腫瘤的部位、大小、數目、細胞和組織學類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛星灶和轉移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。
　　病理診斷報告中還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學行為以及判斷預後相關的免疫組化和分子標誌物的檢測結果，以供臨床參考。