鼻中隔整形術和無塌陷鼻中隔整形術的區別？

　　鼻中隔矯正手術是耳鼻咽喉頭頸外科的最常見的鼻科手術之一。其手術方式歷經一百餘年的不斷髮展和演變，大致分為三個階段：鼻中隔次全切除術、黏膜下切除術、鼻中隔矯正術和鼻中隔成形術。黏膜下切除術能夠滿足各種類型的鼻中隔偏曲的矯正，時至今日仍然被廣泛使用。然而現在的鼻中隔偏曲矯正手術真的至善至美了嗎? 鼻中隔成形手術與鼻中隔矯正手術一樣嗎？
　　隨著20世紀70年代鼻內鏡的問世與發展，促進了鼻內鏡下鼻中隔矯正手術的開展。在內鏡直視下處理鼻中隔偏曲，術野清晰，擴大了傳統手術適應證。但隨之而來的問題是普遍存在過多切除鼻中隔支架的現象。這些術式雖能矯正鼻中隔偏曲，緩解症狀，但由於大面積鼻中隔軟骨和骨質被切除，造成鼻中隔主要支架缺失，使中隔黏膜過於鬆弛而擺動，並可導致鼻的緩慢變形，如鞍鼻、鼻背過寬、尖上區塌陷、鼻中隔穿孔等。
　　鼻中隔偏曲產生的生物力學分析
　　如何通過解除導致鼻中隔偏曲的應力關係，糾正各種形式的鼻中隔偏曲的同時，保留鼻中隔軟骨及正常骨結構支架，避免併發症，仍是一個十分值得探索的課題。
　　從骨的生長髮育角度來看，顱骨完成發育較早，而鼻中隔軟骨發育完成較晚，即在額骨與上頜骨、顎骨發育完成時鼻中隔軟骨還在生長。因此鼻中隔的上下均已固定，會因為無法延長而形成上下的應力關係，其主要集中於較薄弱的鼻中隔軟骨與周邊骨之間的連接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素。另外，鼻中隔有多個骨或軟骨組成，各部分生長是不平衡的。如圖1，開始時鼻中隔是軟骨性的，而後開始部分骨化。下方的犁骨、上頜骨鼻嵴、顎突最先骨化；而後鼻中隔後部逐漸向前骨化，骨化的順序是從頭側到尾側。當後方和下方的篩骨垂直板和犁骨、上頜骨顎突骨化固定後，軟骨部分還在延伸生長。因此這種發育不均衡所造成的張力，主要作用於鼻中隔軟骨的前、下和後方的三條線上，即與已骨化部分的交聯處，形成受力的三個核心區域，形成突起，嚴重時形成嵴，矩狀突，造成嚴重的偏曲。如圖2所示，第一條張力曲線：方形軟骨尾側端與鼻小柱大翼軟骨內側腳之間，形成前位偏曲；第二條張力曲線：鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處，形成高位偏曲；第三條張力曲線：方形軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴和顎骨鼻嵴交界處，形成後位偏曲以及形態各異的鼻嵴和距狀突。
　　三線減張法鼻中隔成形手術不同於鼻中隔矯正術
　　鼻中隔成形術是按照鼻中隔偏曲產生的生物力學規律，設計一種新的改良鼻中隔矯正手術術式，即三線減張鼻中隔成形手術。其特徵如下：保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架；只切除三條張力線區域部分少許軟骨及骨質，解除導致鼻中隔偏曲的應力。對重度高位偏曲的篩骨垂直板可用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除，然後把方形軟骨復位於正中，對合雙側黏軟骨膜。該術式保留了偏曲的軟骨和骨質，這也是與傳統術式的主要區別之處。
　　三線減張鼻中隔成形手術的特徵
　　該術式按照鼻中隔偏曲產生的生物力學規律，試圖重新樹立鼻中隔矯正的概念。通過解除產生三個張力的核心區域的方法，將發生變異的應力關係修正恢復正常，由新的應力關係來引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矯正鼻中隔偏曲的同時，減少手術併發疾病。它的意義在於：①保持中隔的厚度和硬度，否則黏膜癒合到一起會導致黏膜萎縮和變形，如中隔缺損太大，呼吸時中隔產生扇動及哨音；②有助於預防鼻錐和鼻尖的下塌，並可防止黏軟骨膜層結締組織的收縮；③減少鼻中隔穿孔的發生。
　　三線減張鼻中隔矯正術後的恢復與以往手術不同。傳統完全切除中隔骨質手術後鼻腔恢復較快，但是如果保留軟骨結構或術中施行骨折之後會出現腫脹時間延長、蓄骨癒合的時間，所以要保持耐心。術後要保證隨訪質量，避免鼻腔粘連和狹窄，並進行合理用藥。
　　手術年齡的選擇
　　多年來由於手術觀念的侷限性，我們常常把中隔矯正手術鎖定為一個年齡限制，強調中隔手術應在18歲以後。這種舊的手術觀念影響了幾代人，認為未發育成熟的患者接受中隔矯正手術，鼻腔發生塌陷的可能性較大。現在看來有不少的兒童青少年一側鼻腔已經完全偏曲阻塞，如果等到18歲，他會長期張口呼吸引起下頜骨的順應性重塑改變，進而對生長髮育帶來負面影響，增加成年後惟患阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合症的風險。對這些兒童已經不能用年齡來限制，早期恢復鼻腔的正常功能至關重要。El-Hakim等以26位年齡4.5~15.5歲的兒童（平均年齡9.5歲）為研究對象，行鼻中隔矯正手術。在平均時間為3.1年的隨訪後，認為輕度的鼻背長度和鼻尖高度下降並無臨床意義。因此只要保留正常的鼻部骨性支架，對於兒童鼻中隔成形術並非禁忌。
　　結論
　　鼻內鏡下用三線減張法進行鼻中隔成形術，簡單易行，安全可靠，鼻中隔畸形矯正充分，有利於術後鼻腔代償性改變向著生理狀態轉化，最終恢復鼻腔―鼻竇生理功能。儘管鼻中隔偏曲的特點和形式多樣，但通過切除三線張力區域，消除中隔軟骨和骨質之間的張力，可同時解決鼻中隔前位、後位、高位偏曲和嵴、距狀突等局部畸形，符合鼻中隔偏曲產生的生物力學規律，將手術上升到微創水平。
　　細節決定成與敗，我們應當思考結構重塑過程中細微之處，重視功能恢復干預中的人性化原則。正確認識解剖結構、生理功能和臨床症狀三者之間的辯證關係，最大限度地保留正常組織結構，恢復其基本生理功能，提高患者的生活質量，實現微創外科技術的宗旨。