1、重度子宮或陰道穹窿脫垂手術方式選擇
以中盆腔缺陷為主的重度盆腔臟器脫垂治療方法有很多種，陰式子宮切除加陰道前後壁修補術術後複發率較高，陰道穹隆脫垂的發生率可高達30％；一些新術式如骶棘韌帶固定術(sacrospinous ligament fixation，SSLF)、髂尾肌筋膜懸吊術、後穹隆成形術(Culdeplasty)加骶韌帶高位懸吊術(uterosacral ligament vault suspension，HUS)、經陰道後路懸吊帶術(posterior intravaginal slingplasty，PIVS)、骶骨固定術(sacrocolpopexy，SC)、全盆底重建術(prolift術)的出現和應用，中盆腔缺陷治療取得一定的療效，但是每種術式各有其特點、缺陷，臨床上尚缺乏循證醫學數據支持的理想術式，大多數醫生仍然是依據經驗選擇手術方式。SSLF主要適用於子宮脫垂同時伴主韌帶、骶韌帶鬆弛者，其創傷小，特別適合於老年體弱者，但是該術式的點對點縫合固定通常較為困難，有時解剖定位不夠確切，多需要特殊的縫合器械。另外，縫合後陰道角曲度會發生變化，術後復發以及膀胱膨出機會增加，總體有效率較SC低。髂尾肌筋膜懸吊術適應症以及缺陷與SSLF類似，但操作較SSLF簡單。HUS主要適用於宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝患者，但該術式單獨應用時術後複發率較高，效果多不能持久，通常作為其他術式輔助治療，對於子宮骶韌帶鬆弛、薄弱者也不宜選用。PIVS主要治療陰道穹隆脫垂，尤其適於不能耐受複雜手術者，通常用IVS導杆經直腸旁隙進入，自陰道頂端穿出，在會陰體和陰道穹隆間植入8mm寬的聚丙烯吊帶，形成新“韌帶”以加強萎縮的宮骶韌帶力量，該術式還缺乏對照研究和長期隨訪，其有效性還有待驗證。屍體解剖發現該手術的支持部位是陰道中後壁，而不是陰道穹隆，術後失敗率可能較高。
Prolift術的出現，重度盆腔臟器脫垂的手術治療取得了突破性進展，取得了良好臨床效果，從前、中、後三個區域對盆底進行整體性重建，成功率達92％～94.7％，主觀治癒率達97.6％～98％，複發率僅2.4％～4.0％。但網片植入相關併發症日漸突出，美國FDA就此提出2次警示，直至Prolift系列網片產品的退市，為此重度盆腔臟器脫垂的手術治療又面臨新的選擇。Nezhat等在經腹骶骨陰道固定術(abdominal sacrocolpopexy，ASC)的基礎上，首次報道了LSC治療陰道穹窿脫垂，之後這一術式不斷改進，不但取得較好的臨床療效，而且減少了經陰道網片手術相關併發症，已逐漸成為治療中盆腔缺陷的經典方法之一，目前已用於治療穹隆脫垂、中、重度POP和既往盆底重建手術失敗的患者。因此，通過對LSC的不斷改良，LSC有可能成為繼Prolift術之後治療重度盆腔臟器脫垂治療的又一選擇。
2 、LSC療效分析
隨著腹腔鏡技術在婦科的普及應用，LSC手術切口美觀、視野暴露清晰、不改變盆底生理解剖結構、併發症少以及可保留子宮等優勢逐漸顯現，並取得了ASC同樣的臨床療效。Thibault F研究認為LSC能明顯改善中短期重度盆腔臟器脫垂的解剖以及功能效果，解剖學恢復較功能恢復更為理想。本研究對22例以中盆腔缺陷為主的重度盆腔臟器脫垂患者行LSC術，其中15例(68％)合併II度及以上的前、後壁膨出者，依據前、後壁膨出的程度、部位，調整植入膀胱陰道間隙、直腸陰道間隙網片的長短，對陰道前後壁行同期加固，對於1例重度SUI患者同期行TVT-O術，手術成功率100％，無中轉開腹。隨訪6-32月，獲得滿意解剖學恢復，Aa、Ba、C、Ap、Bp位點均較術前有顯著改善，解剖治癒率為100％，隨訪期內無復發病例，說明LSC具有較好的解剖學療效，不但可提供陰道頂端的足夠支持，還能能兼顧陰道前後壁膨出的加固。在功能恢復方面，患者滿意度95.5％，PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12問卷結果顯示術後整體生活以及性生活質量的顯著改善，但是排尿、排便的一些單向指標改善不夠理想，排尿主要表現為梗阻症狀的改善，對尿失禁改善不夠理想，術後新發輕度尿失禁4例，其中1例為急迫性尿失禁，6例尿失禁中4例術後症狀加重，其中1例行TVT-O治療。有研究認為LSC術後誘發尿失禁，可能與患者全身筋膜支持結構鬆弛以及術前脫垂的臟器壓迫梗阻術後梗阻解除有關。我們認為網片牽拉固定可能造成膀胱與尿道中上段之間角度發生了改變，誘發或者加重尿失禁，也不除外解剖復位後隱匿性尿失禁的出現，具體原因尚需進一步臨床研究證實。這以結果提示我們對於合併壓力性尿失禁的重度盆腔臟器脫垂患者可同期進行壓力尿失禁的治療。另外，本研究發現CRADI-8評分術前與術後沒有統計學差別，說明LSC術後直腸症狀緩解不夠理想，2例患者術後出現排便無力、排不盡感，可能與網片固定時張力過大或者術後網片攣縮對直腸壓迫有關。解剖學恢復與功能恢復密切相關，但是我們研究發現功能恢復不如解剖學恢復理想，特別是功能恢復的單項指標，這說明功能恢復是多種機制共同作用的結果，單純解剖學恢復並不意味功能恢復，術前必須向患者及家屬交代清楚。重度盆腔臟器脫垂多為盆底解剖結構的複合性缺陷，單一部位的缺陷相對較少，對於合併中度以上陰道前、後壁膨出的重度盆腔臟器脫垂，在LSC在加強陰道頂端支持的同時，如何加固陰道前、後壁，預防前後壁膨出復發是廣大婦科醫生需要探索的問題。單純應用LSC行陰道頂端支持，忽略陰道前後壁的加固，術後可能出現陰道前、後壁膨出，而影響臨床療效。Khan A 研究發現LSC增加陰道前壁膨出再手術發生率為3.4％，子宮切除後行LSC可能增加網片暴露的機會。本研究病對合並II度及以上陰道前後壁膨出，行LSC時同期加固陰道前後，隨訪期內未見前後壁膨出病例，但是例數尚少，隨訪時間短，且為自身對照研究，上述結果，特別是盆底功能恢復方面的一些單項指標，有待進一步研究證實。
3、LSC的主要併發症及預防
LSC併發症有近期和遠期兩種併發症。近期併發症主要有出血和泌尿道以及腸道損傷。骶前血管損傷導致出血是較為棘手的術中併發症，因為此區域血管交通支豐富，止血困難，對於小的血管多采用電凝、局部壓迫、縫合、銀夾夾閉、骨臘等方法止血，對於電凝、壓迫處理無效者，應該在充分遊離暴露出血部位後進行縫合或者鈦夾止血，必要時應用骨蠟止血。如果損傷了骶前區兩側粗大的髂總靜脈、髂內靜脈，可經戳卡孔迅速送入紗布條進行壓迫的同時請外科協助治療，必要時中轉開腹縫合。本研究中未發生骶前血管、輸尿管以及腸道的損傷，我們採用鈍性分離為主，銳性分離相結合的方法，充分暴露骶前區域，裸露骶前區血管，選擇骶骨岬表面大約3cm×3cm的無血管或少血管分佈的平臺區域內縫合，並選擇角針縫合，避免縫合用力過大發生持針器滑脫，造成大血管撕裂傷。另外，直視下切開後腹膜時要遠離輸尿管，分離直腸間隙時儘量在直腸右側間隙的黃色脂肪外側分離，充分保護輸尿管和腸管。但是術後發生1例陰道殘端出血和腹壁戳卡孔血管出血，與陰道殘端以及腹壁穿刺孔縫合不夠徹底有關，均經壓迫止血後緩解。LSC術後遠期併發症主要有網片侵蝕、暴露、尿失禁、腸梗阻、感染等。LSC術後網片侵蝕、暴露率3.4 ％～7.6 ％，其發生率與與術者手術技術以及是否切除子宮有關。本研究隨訪期內尚未發生網片侵蝕、暴露以及腸梗阻。我們認為預防網片侵蝕、暴露關鍵是尋找正確間隙，全層遊離陰道壁，充分遊離直腸側間隙，自上而下將網片平整、無張力深埋於直腸脂肪層外側的間隙內，固定於陰道殘段，嚴密縫合，避免網片暴露機會。
