肝臟血管瘤手術治療的現代觀點

　　肝血管瘤是常見的良性腫瘤，佔肝良性腫瘤的73％；是僅次於肝轉移癌的肝臟第二常見腫瘤；中年女性患者多見，男女比例為1：5-6 。在組織學上，肝血管瘤可分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤，臨床以海綿狀血管瘤多見。依照瘤體直徑大小，肝血管瘤可分為三級：小血管瘤（＜5 cm）、大血管瘤（5～10 cm）和巨大血管瘤（≥10 cm）。有國外學者將直徑＞4 cm者歸為大血管瘤。
　　肝血管瘤生長緩慢，無惡變傾向，自發破裂者少見。如果瘤體較小，常無明顯症狀，可隨訪觀察；當生長趨勢明顯，或瘤體大到了有臨床症狀時，則需要積極治療[1-3]。過去，手術切除幾乎是肝血管瘤的唯一治療手段，但創傷大、併發症多[3-8]。對於良性疾病而言，大創傷的手術治療讓醫生和患者雙方均承擔著較大的心理壓力，通常是“小了不需要做，大了不願意做”，形成腫瘤越長越大，越大越不敢做的怪圈。這也是臨床巨大肝血管瘤並不罕見的重要原因。
　　多年來，臨床醫生努力嘗試著使用微創手段治療肝血管瘤。肝動脈介入栓塞術和放射治療，曾被嘗試性地應用於血管瘤治療，但其療效不確定，且可能導致嚴重併發症 。近年來，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療被嘗試性地應用於肝血管瘤的治療，顯示了療效確定、微創、安全、患者依從性好等優點以及良好的應用前景。越來越多的證據顯示，RFA為代表的局部治療有望成為肝血管瘤的首選治療手段，這將使肝血管瘤治療模式發生明顯改變。
　　傳統治療模式下，肝血管瘤治療時機趨於保守
　　儘管大多數肝血管瘤生長緩慢，甚至無明顯生長傾向，但少數生長傾向明顯。Yeh等在長期隨訪中，對130例患者的180個肝血管瘤監測，發現13例患者的14個（7.7％）病灶增大，血管瘤體積翻倍的時間為17.3~178.1個月[2]。Schnelldorfer等對91例>4  cm的無症狀肝血管瘤患者進行臨床觀察，發現14％患者瘤體增大超過1 cm的平均時間為首次確診後5.1±4.4年。當血管瘤長大到一定程度時，通常會引起明顯且持續的症狀。
　　目前，尚無規範化的肝血管瘤治療指徵。手術切除是肝血管瘤的傳統治療手段，但該治療方法創傷大、併發症多。文獻報道，手術治療肝血管瘤的併發症發生率為27％，病死率為3％。通過有一定風險的手術切除治療肝血管瘤這樣一種良性腫瘤，會對醫生和患者造成很大的心理壓力。因此，臨床上傾向於保守地推遲肝血管瘤的治療，很少積極地開展預防性治療。其結果通常是血管瘤越等越大，治療難度越等越大，風險也越等越大。
　　手術治療的絕對適應症包括：瘤體破裂出血、瘤內出血迅速長大、併發Kasabach-Merritt綜合徵、壓迫膽管或門靜脈出現症狀、診斷不明難以除外其他腫瘤者。然而，臨床工作中，肝血管瘤併發急、重併發症的病例十分罕見；隨著影像學設備的升級和診斷水平的提高，肝血管瘤的鑑別診斷也不再是困擾臨床醫生的難題[5]。我們經常要面對的肝血管瘤患者是腫瘤突出肝包膜、腫瘤較大（5～10 cm）、瘤體緩慢生長，或出現右上腹脹痛不適等輕微症狀。對於這部分患者是否應手術治療意見不一。來自美國和德國的兩個大樣本回顧性研究，長期隨訪手術切除和臨床觀察治療的兩組肝血管瘤患者，研究方法和納入標準類似，但結論卻相悖[3,4]。Schnelldorfer等[3]隨訪了1985年至2005年間確診的289例肝血管瘤（直徑>4 cm）患者，其中56例手術切除，233例接受觀察；結果發現手術組術後併發症發生率14％，觀察組併發症（持續或新發血管瘤相關症狀）發生率為20％，兩組間無統計學意義（P=0.45）。因此，他們認為肝血管瘤應以動態觀察為主，手術治療應僅限於出現嚴重併發症的患者。Yedibela等[4]隨訪了1988年至2009年間確診的246例肝血管瘤患者，其中103例肝血管瘤（4-23 cm）接受手術切除，143例肝血管瘤（1-21 cm）接受觀察；結果發現手術組術後併發症發生率35％，觀察組併發症（持續或新發血管瘤相關症狀、死亡）發生率高達57％；雖然兩組間併發症發生率無明顯統計學意義（P=0.08），但觀察組中2例患者外傷後肝血管破裂出血，搶救無效死亡。因此，他們認為應該更加積極地治療大肝血管瘤。
　　可作為肝血管瘤的首選治療手段
　　是肝臟惡性腫瘤常用的微創治療方式，是早期肝癌的治癒性手段之一，主要原理是通過射頻電流產生足夠的熱量，使組織發生凝固性壞死。2003年，Cui等首先應用RFA治療肝血管瘤，提出了RFA可能作為治療肝血管瘤的選擇方案之一。此後，該領域研究未獲得重大突破性進展。究其原因主要有三：第一，臨床需要治療的肝血管瘤病例有限，RFA治療肝血管瘤相關文獻均為個案報道和小樣本的回顧性研究，文獻級別較低；第二，RFA治療肝血管瘤尚處於起步階段，經驗積累不足。文獻中的病例選擇非常慎重，多選擇大血管瘤，罕有治療巨大血管瘤的報道；第三，開展肝腫瘤RFA治療的醫師多為非外科專業，對肝血管瘤這一傳統的外科疾病少有問津。
　　年，Park等[17]報道，採用超聲引導下經皮RFA治療了24例患者的25個>4 cm血管瘤（包括10個<5  cm的血管瘤，10個≥5 cm且<10 cm的血管瘤和5個≥10 cm的血管瘤）；完全消融率為92.0％，其中20個大血管瘤的完全消融為100％，5個巨大血管瘤的完全消融率為60％，其中2個巨大血管瘤RFA治療技術失敗（擔心消融過程中，周圍臟器熱損傷）。因此，他們得出結論，RFA適用於治療大血管瘤，但不適用於巨大血管瘤。雖然該文章發表在高級別的雜誌上，但設計有明顯偏倚：作者所在團隊均為影像學醫生，不開展腹腔鏡下RFA治療，難以充分發揮RFA治療的優勢。巨大肝血管瘤因體積較大，勢必會與周圍臟器關係密切；腹腔鏡下建立的氣腹可使瘤體與周圍臟器充分分離，從而可保證治療安全的前提下，最大程度實現完全消融。
　　作者對2010年以前RFA治療的肝血管瘤病例進行總結，結果表明，RFA可微創、安全、有效地治療大肝血管瘤；治療巨大肝血管瘤，雖然治療效果滿意，但由於最初開展治療時經驗不足，併發症發生率偏高。在此工作基礎上，作者通過改變治療理念、完善治療策略、提升消融設備，顯著降低了巨大肝血管瘤的消融相關併發症。其具體措施包括：①建議將腹腔鏡下路徑作為巨大肝血管瘤的首選消融路徑；②針對巨大肝血管瘤是良性疾病的特點，不宜強求一次性達到完全消融，必要時可選擇重複RFA策略；③提出了系列消融策略，包括消融電極經過正常肝組織進入肝血管瘤，適當延長第一個消融點的消融時間，採用“先邊緣、後中心”的多點消融策略，腹腔鏡路徑下間斷阻斷第一肝門血流等；④選用冷循環、直針設計的消融電極，因其功能釋放集中、針周組織無焦化等特點，更適用於肝血管瘤消融治療。
　　上述資料顯示，肝血管瘤的治療模式正在從傳統的手術治療向以RFA為代表的局部消融治療方式轉變，RFA可以作為肝血管瘤治療的首選方式。新近，微波消融治療也成功地應用於肝血管瘤的治療，進一步說明局部熱消融治療肝血管瘤乃大勢所趨；但哪種局部消融手段更適用於治療肝血管瘤，尚需更多的循證醫學證據的支持。
　　微創治療模式下，肝血管瘤治療時機應更加積極
　　隨著肝血管瘤微創治療時代的到來，在一定程度上影響肝血管瘤的治療理念，為積極治療肝血管瘤降低了醫患雙方的心理“門檻”，使積極的預防性治療成為可能。
　　作者認為，對於肝血管瘤的治療時機，在生長趨勢和體積大兩者之間，應強調前者，即生長趨勢明顯是肝血管瘤積極治療的最重要指徵。比如，有一肝血管瘤，近3年內從3 cm長到了6 cm，體積增大了7倍。這樣的肝血管瘤宜積極治療，以免越長越大，耽誤最佳治療時機。另一肝血管瘤雖然發現時已有6  cm，但近3年內觀察無明顯生長趨勢，其病灶雖然大，但如無明顯症狀，則有繼續觀察的餘地。
　　基於上述理論，並參考Park等意見，作者認為肝血管瘤的治療時機主要考慮以下二點：（1）直徑≥5 cm，且在2年內的臨床隨訪觀察中，影像學檢查提示瘤體直徑增大>1 cm。（2）直徑≥5 cm，且存在血管瘤相關的持續腹部疼痛或不適。已行胃鏡及腸鏡檢查除外了可能由胃腸道疾病引起的症狀。
　　綜上，肝血管瘤的治療模式正在從傳統的手術治療向以RFA為代表的局部消融治療方式轉變；RFA可以作為肝血管瘤治療的首選方式。隨著肝血管瘤治療模式的微創化，肝血管治療時機的把握趨向於更加積極；對於生長趨勢明顯的肝血管瘤，宜積極治療。