全胸腔鏡治療結核性胸腔積液

　　胸腔積液是結核性胸膜炎的病理改變，結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入正處於高度過敏狀態的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎症。當機體處於高度變態反應狀態，結核菌及其代謝產物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。胸膜炎症早期先有胸膜充血、水腫和白細胞浸潤佔優勢，隨後淋巴細胞轉為多數，胸膜內皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結核性結節形成。病變多為單側，胸膜腔內有數量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。結核性胸腔積液佔胸腔積液的比例5％，對於胸腔積液處理方法很多，可以通過胸穿胸膜腔內用藥，亦可套管密閉式穿刺單純胸腔引流。但是，一旦包裹性積液形成，常規治療手段效果不佳，應用全胸腔鏡治療結核性胸腔積液已經成為常規治療手段，其臨床效果明顯好於其他治療，我們亦有所體會。
　　1、手術時機選擇：結核性胸腔積液的絕大多數病人是可以選擇電視胸腔鏡治療的，並且療效較好。但是，不同的發病時期，治療效果有很大的不同，愈後差異性也很大。我們發現發病在3-6周之間，並且規範抗結核治療3周以上，結核中毒症狀消失的病人，選擇手術臨床效果好。我組病人術後出現引流量多，不能早期拔管的5例中，除1例考慮有胸導管損傷外，其餘均為發病2周以內，抗結核治療不規範，結合菌素試驗強陽性的病人。而發病6周以上的，手術操作相對困難，我組術後發生肺漏氣和胸腔感染的共6例病人，均是發病在兩個月以上，胸腔粘連重，有大量乾酪樣物質，胸膜纖維板剝離困難，肺復張不良，不能有效充滿胸腔。因此，我們認為術前診斷明確，可以排除膿胸及腫瘤的，應該規範抗結核治療3周，結核中毒症狀消失，發病在3-6周是選擇全胸腔鏡治療的最佳時機。而出現胸膜肥厚、有明顯鈣化的病人，應用胸腔鏡處理較為困難。我們對23例胸膜肥厚、有明顯鈣化的病人進行胸腔鏡治療，僅有5例在全胸腔鏡下完成，其餘18例選擇了輔助小切口或中轉開胸手術。
　　2、手術操作孔選擇：通過對100例選擇全胸腔鏡治療的病人對比發現，採用單切孔操作28例，其中25例發病在6周以內，3例發病在6個月以內。而採用三切口操作21例，均為發病6個月以上。對於切口選擇我們認為，按照術前CT定位，選擇積液的最低處，尤其是包裹性積液，做為觀察和操作孔，能夠單孔操作儘量單孔，隨著病例增多，有些包裹性積液，胸腔粘連較重的單孔也可完成。切開第二、第三孔時要在胸腔鏡觀察下完成，防止肺損傷造成嚴重漏氣，不要同時做三孔，而是兩孔操作困難時再開第三孔，也能減少肺損傷。選擇操作孔時，要充分考慮需要輔助小切口或中轉開胸的切口選擇。
　　3、髒層胸膜纖維板及肺漏氣的處理：術前病程時間較長，胸膜肥厚明顯，出現胸膜鈣化的病人，胸膜纖維板剝除困難時，可找到一處為突破口，常為肺葉間處銳性剝離後再用吸引器鈍性剝脫。一旦造成肺漏氣，少量術後引流可以癒合，大量時可在胸腔鏡下縫合胸膜。當胸膜纖維板剝脫特別困難時，可以選擇輔助小切口或中轉開胸手術。但是，我們應用全胸腔鏡治療發現，為了減少副損傷不要強行剝除胸膜纖維板，通過反覆胸腔沖洗，放置引流，術後胸膜肥厚，胸廓塌陷，縱隔移動亦可使殘腔消失，即使留有少量殘腔，只要術後抗結核治療充分、規範、有效，愈後均能良好。
　　總之，對於結核性胸腔積液，無論是術前還是術後抗結核治療非常重要，無論採取甚麼樣的治療方法，抗結核治療都是決定預後的關鍵。因此，我們在臨床中治療結核性胸腔積液時，對於早期經抗結核治療後無結核中毒症狀者或發病時間較長的包裹性積液的病人，選擇全胸腔鏡是簡單、微創、有效的方法。