孕期宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效方法，經陰道或經腹施術成功率約81％-87％。1998年Lesser等嘗試應用腹腔鏡進行宮頸環扎術，至今全球已報道腹腔鏡宮頸環扎術成功足月分娩49例，獲活嬰52例（3例為雙胎）。此術以往沿用10號粗絲線或尼龍線縫扎宮頸，自從聚丙烯環紮帶問世，應用環紮帶進行宮頸環扎的報道逐漸增多。我院於2008年12月首次應用聚丙烯環紮帶為1例有5次晚期流產史的婦女於非孕期行腹腔鏡宮頸環扎術取得成功，至今累計施術7例，其中1例已足月分娩。報道於後。
討 論
一、 宮頸機能不全的病因及危害
宮頸機能不全可來源於先天的宮頸解剖學異常和後天的宮頸超高頻電波刀（Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP）或冷錐切術後，以及妊娠分娩和婦科經宮頸手術的撕裂創傷。宮頸機能不全的發病率約1％，其早產率高出3.3倍，是25％中期妊娠流產的原因。據統計，近10％的妊娠早產， 85％的殘疾兒和75％的新生兒死亡與早產有關，嚴重影響人口質量，是值得研究的問題。
二、宮頸機能不全的診斷標準
可歸納為：①有明確的多次中期妊娠自然流產史；②流產時常無先兆症狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時，可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔；④非孕期時子宮輸卵管造影（HSG）證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大；⑤非孕期時B超測量宮頸管寬徑＞0.6cm。具備上述診斷標準第1條，並符合其它4條中任何1條即可確診。本文例1因宮頸機能不全，兩次經陰道環扎失敗，已明確診斷。例2有5次孕中期自然流產史，具備了上述診斷標準的第1條，宮頸管寬徑1.3cm，符合其它4條中的第5條。故可確診，施術。
三、宮頸峽部環扎術（簡稱環扎術）的發展史
宮頸峽部環扎術的治療目的是儘可能加強宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸宮頸峽部環扎術和宮頸口擴張， 協助宮頸內口承擔妊娠後期胎兒及胎兒附屬物的重力；同時術後保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負荷，維持妊娠。經陰道環扎術於1955年由Shirodkar提出，1957年經MacDonald改良，手術在妊娠12-16周進行，經陰道縫合宮頸內口並紮緊。實際上從陰道環扎宮頸內口常達不到宮頸內口的高度，而是縫紮在宮頸的中上段，因此，有一定的失敗率，宮頸內口的縫合線是留在體內的異物，可能引起陰道感染，絨毛膜羊膜炎的發生率1％C7％，還有膀胱撕裂，環紮帶侵蝕陰道壁等個例報道。為了提高環扎術的療效和減少併發症，1965年Benson首報經腹宮頸環扎術（Transabdominal cervicouterine cerclage，TCIC），TCIC的環扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環紮帶位於子宮頸內口水平，適用於曾行經陰環扎術失敗，宮頸長度<2.5cm或曾經手術截除過宮頸，以及有宮頸深部裂傷、宮頸陰道瘻和宮頸瘢痕過硬，陰道縫合困難等不適合經陰環扎的患者。1982年Novy報道應用0.5cm寬Mersilene環紮帶行TCIC的經驗，其適應證包括宮頸裂傷，先天或手術所致的宮頸縮短，經陰道環扎失敗和進行性的子宮頸消失胎膜完整。所有環扎的例數是分娩數的1/260。1966~1980 TCIC與經陰道環扎之比為1:6。放置在子宮頸解剖學內口水平的無血管區和子宮動脈之間。術前16例患者有55次妊娠（除外妊娠早期流產），42例胎兒丟失（24％嬰兒獲得率）。TCIC後，16位患者22次妊娠，有19例足月分娩，2例早產預後良好，1例胎兒丟失（95％嬰兒獲得率）P<0.001。全部嬰兒剖宮產分娩。術後病率和早產或早破水少。經腹環扎對有宮頸缺陷或宮頸明顯展平難以自陰道環扎的不良產科病史的患者有效。1991年Novy再評價TCIC應用25年，指出經腹環扎有益於宮頸極度縮短，先天畸形，深度裂傷，明顯瘢痕等導致前次經陰道環扎失敗者。2005年挪威Kjollesdal報道腹腔鏡應用聚丙烯宮頸環紮帶環扎（Mersilene帶）放置在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區，不需要分離或在闊韌帶打隧道。步驟簡化，出血很少，活產率達80％-95％。
四、LTCC的優勢及問題
近些年來腹腔鏡技術迅速發展，手術操作日漸成熟，應用日趨廣泛，且效果良好，現在腹腔鏡外科技術越來越多的替代了傳統的婦科開腹手術。陰式和開腹環扎也隨之被腹腔鏡環扎所替代。1998年美國Scibetta首報1例腹腔鏡宮頸峽部環扎術（Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC）。同年Lesser等嘗試應用腹腔鏡行宮頸環扎術亦取得成功，此後不斷有孕期腹腔鏡環紮成功的報道 ，甚至可以在孕期施術。至今全球已有腹腔鏡宮頸環扎術成功足月分娩49例，獲活嬰52例（3例為雙胎）和3例失敗的報道，成功率94％。腹腔鏡環扎術的環紮帶放置在宮頸內口的解剖學位置非常準確，較經陰道環扎避免了陰道異物，克服了在瘢痕和縮短的宮頸上縫合困難的技術問題。較開腹環扎創傷小，而與開腹環扎有同樣的效果。Carter 等比較12例腹腔鏡環扎和7例開腹環扎的治療效果。患者至少有一次因宮頸機能不全，和至少一次經陰道環扎失敗的中期妊娠流產史。腹腔鏡環扎75％（12/19）獲活嬰，開腹組71％（5/7）獲活嬰。其中孕期施術成功率，腹腔鏡組為80％（4/5），開腹組為60％（3/5），兩組相比，P=1.0。因此，可見腹腔鏡環扎是開腹環扎安全和有效的替代方法。此法不但可延長胎兒的孕期，並且對孕婦也安全和有效。2008年美國報道2篇機器人輔助腹腔鏡環扎術，為腹腔鏡宮頸環扎術的術式又增加了新的選擇。機器人克服了常規腹腔鏡二維深度觀察和手操作的侷限性， 手術更加微創，同樣有效，還可在妊娠期輔助經腹環扎，為宮頸環扎術提供了替代傳統開腹和快速恢復的方法。LTCC的問題是縫合環紮帶打結時雖然考慮到了早期流產胚物排出的問題，但中期妊娠胎兒死亡或早產仍舊需要開腹或切開陰道取出，不過也有於妊娠16和19周因早破水難免流產和胎死宮內，經腹腔鏡取出環紮帶的成功報道多數患者的生育過程仍為高危妊娠。且有低出生體重兒的傾向。
顯而易見，孕前LTCC可作為有妊娠中期流產病史，經陰道環扎失敗的宮頸機能不全患者有效替代治療方法。
