經腹的峽部環形切除術

　　宮頸機能不全孕期發生率0.1-1.0％，是導致中晚期妊娠發生流產及早產的原因之一。宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的主要有效手段，可以延長妊娠期、減少流產及早產發生。但有少部分患者，診斷宮頸機能不全後，孕期積極處理、孕中期進行經陰道宮頸環扎術，仍然發生了難免流產。這部分患者下次妊娠應該如何選擇？醫生還有一種方法來解決類似患者的煩惱--經腹子宮頸峽部環扎術。
　　宮頸機能不全源於先天的宮頸解剖學異常，或後天的宮頸環形電切術（LEEP）、冷刀錐切術（CKC）後，以及妊娠分娩、經宮頸手術所致宮頸撕裂傷。研究顯示：25％的中期妊娠流產、10％的早產與宮頸機能不全相關，主要表現為“無其他原因導致的反覆孕中期自然流產史，無明顯子宮收縮而宮口開大，羊膜囊膨出致流產”。宮頸環扎的原理是加強宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸和宮頸口擴張，協助宮頸內口承擔妊娠後期胎兒及胎兒附屬物的重力。
　　經陰道宮頸環扎術通常於妊娠12-16周進行，經陰道縫合宮頸內口並紮緊，手術方式簡單，無需進腹操作，為目前孕期宮頸環扎手術的主要術式。不過經陰道環扎時環扎位置低（常達不到宮頸內口高度），環扎後遺留在宮頸內口的縫線是體內的異物，增加陰道感染、絨毛膜羊膜炎的風險。如果患者為宮頸過短、有宮頸裂傷、瘢痕形成，則經陰道宮頸環扎術難度增加。而經腹宮頸環扎術通過經腹將環紮帶放置於子宮頸峽部連接處，更貼近宮頸內口水平（見文後附圖），成功率為85％-90％。所以“經陰道宮頸環扎困難”及“孕期經陰道宮頸環扎術失敗史”的患者，可以考慮經腹子宮頸峽部環扎術，後者縫扎位置更貼近宮頸內口，活產率高，而且減少陰道內異物暴露、減少感染，也可以保留環扎線在原位以利於下一次妊娠。
　　不過，經腹子宮頸峽部環扎術有其風險。首先，環紮帶需經腹放置，其次，分娩方式需選擇剖宮產。目前腹腔鏡手術已經普及，通過腹腔鏡手術進行經腹子宮頸峽部環扎術，創傷減少、術後恢復快，效果等同於開腹手術。2008年美國報道了機器人輔助的腹腔鏡子宮峽部環扎術，克服了常規腹腔鏡二維深度觀察和手操作的侷限性，手術更加微創，同樣有效。手術中最大的併發症是損傷了毗鄰的血管、引起出血增加，這與手術醫生的手術技巧及熟練程度相關。
　　經腹子宮頸峽部環扎術可以在孕前進行，也可以在孕早期（孕11周-14周）進行。若孕周更大，則不適宜經腹環扎，因為子宮增大，操作困難，併發症增加。兩者相比較而言孕前宮頸環扎術出血更少，避免了妊娠相關併發症（比如：胎膜早破，流產）。
　　經腹宮頸環扎術後，如果妊娠期在早孕期發生了胚胎停育，可以在保留宮頸環扎線的情況下行清宮術。如果中孕期出現了難免流產，則需要移除宮頸環扎線（經腹或經陰道後穹窿拆除環扎線），然後經陰道分娩。在孕晚期，胎兒成熟後，宮頸環扎線的拆除可以與剖宮產手術同期進行，如果有再次妊娠計劃，也可以將環扎線留在原位，不過遺留在體內的環扎線時間過長的話，有感染、環扎線侵蝕的風險，所以，對於沒有再次妊娠計劃的患者，建議分娩時同時移除宮頸環扎線。
　　上面說了那麼多，相信大家對經腹子宮頸峽部環扎已經有了初步的認識。總體來說，經腹環扎術較經陰環扎術而言更為“有創”，所以建議宮頸機能不全的患者首先考慮孕期經陰道環扎，而有經陰道環扎失敗的患者，可選擇經腹環扎，或因宮頸過短、瘢痕化、裂傷等原因無法行經陰道環扎的患者，選擇經腹環扎。