T型子宮畸形少見，其形成可以是苯甲酸雌二醇（diethylstilbestrol, DES）宮內暴露或其他因素導致的先天畸形，或因周邊性宮腔粘連使宮腔呈現T型外觀。T型子宮的宮腔狹窄，其不孕症和產科併發症的發生率高於正常子宮。多篇文獻報道由於DES宮內暴露所致的T型子宮可導致不孕，異位妊娠，宮頸機能不全，反覆流產，早產和圍產兒死亡[1,2,3,4]。T型子宮的宮腔鏡矯形術能改善生殖預後，術後足月妊娠率明顯上升[5,6,7]。我中心曾為3例先天性T型子宮畸形患者行宮腔鏡子宮壁切開術（Transcervical uterine incision，TCUI），術後獲活嬰，報道於後。
例1，馮某 36歲，雲南宣威人，住院號185346。於2005年7月13日因結婚6年不孕，“T”型子宮入院。於2005年1月31日外院HSG示“T”型子宮（圖2），一側輸卵管梗阻，於2005年2 月在我我院行宮腔鏡B超聯合檢查，宮腔深7.5cm，宮腔形態失常，呈窄長，雙側子宮角深，與子宮體呈直角，雙側輸卵管開口無法明視。術前診斷：1）原發不孕；2）“T”型子宮。於2005年7月1 8日靜脈全身麻醉下用單極電切鏡行宮腔鏡電切術，置鏡後，見宮腔呈“T”形，內膜薄，無佔位病變，宮角深，雙側壁內聚，予宮腔鏡下插管通液，雙側輸卵管通暢。B超監護下測量宮腔橫徑2.3cm，分別自宮角向下電切左，右側壁，擴大宮腔，手術過程順利，出血少許，手術時間28 min。術後病理：04-4043 基底層子宮內膜，下附平滑肌組織。患者於2006年4月妊娠，12月剖宮產娩出一健康女嬰，3300g，現健在。
例2，王氏 36歲，江蘇阜寧人，住院號210919。於2009年10月10日因自然流產6次，發現宮腔狹窄4年住院。患者於1996年開始無誘因反覆自然流產6次，均發生於妊娠2個月餘，中西藥治療無效。末次流產為2007年。曾查男女雙方染色體，優生4項，免疫原因等項目，均未發現異常。2002年外院宮腹腔鏡聯合檢查提示宮腔狹窄。HSG示輸卵管通暢。2009年10月12日宮腔鏡B超聯合檢查，宮腔深8.5cm，宮底較窄小，有粘連帶。B超見子宮後壁中段有1cm直徑的子宮肌瘤。術前診斷：1）子宮發育不良；2） 子宮壁間肌瘤；3）宮腔粘連。10月15日在靜脈全身麻醉下行宮腔鏡電切術，探宮腔深8cm，宮頸外口距宮腔狹窄部上緣6cm，宮底粘連內突，宮腔狹窄，兩角較深（圖3），宮底與宮體呈“T”型。雙側輸卵管開口可見。用等離子雙極電切鏡針狀電極分離宮底粘連內突組織約1cm，自宮角劃開子宮側壁肌壁組織長約4cm，修整宮腔形態至基本正常（圖4）。置入T型宮內節育器。手術過程順利，出血約5ml，手術時間10 min。術後兩個月宮腔鏡二探，宮腔形態基本正常，取出節育器。2011年5月24日 38+5W剖宮產一健康男嬰，體重3450克，現建在。
例3， 王氏 27歲 山西太原人，住院號219619，G1P0 繼發不孕1年，外院HSG示輸卵管通而不暢。於2010年12月10日以繼發不孕診斷入院。於2010年12月14日在靜脈複合氣管插管全身麻醉下行宮腹腔鏡聯合手術，美藍通液，雙側輸卵管美藍溢出。宮腔深7cm，子宮腔兩側壁內聚，中上段遮擋雙側輸卵管開口，診斷“T”型子宮，行TCUI術。用針狀電極，於子宮兩側壁自宮角縱形劃開肌壁達子宮下段，長約4cm，手術經過順利，出血少許，手術時間10min。2011年底右卵巢妊娠在我院腹腔鏡手術治癒，術時宮腔鏡二探，宮腔形態正常。患者末次月經2011年12月16日。2012年9月23日妊娠40周剖宮產一健康男嬰，體重4000克，現健在。
討論
自從1940年應用DES預防過期流產[8]以來，其不良反應女性胎兒生殖器官可能畸形，子宮發育不良和宮腔狹窄，引起了醫學界的廣泛關注。這種畸形的特點是：子宮的近心端狹窄，像T型子宮，其底部呈弓型[9]。懷孕後自然流產率高（47％），足月妊娠率低（21％）[2]。宮腔鏡子宮壁切開術（Transcervical uterine incision，TCUI）切除位於子宮側壁過多的肌肉組織，或切開兩側壁肥厚的肌層，擴大子宮腔容積，得到一個三角形的子宮腔。T型子宮的宮腔鏡矯形術能改善生殖預後，術後足月妊娠率明顯上升[6，7]。2011年Fernandez等[5]提出後天獲得性T型子宮的概念，例如宮腔粘連綜合徵（Asherman syndrome）， 根據歐洲婦科內鏡協會[10]有關宮腔粘連分類的Ⅴa度，為粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，符合後天的獲得性T型子宮。如今DES 宮內暴露已成歷史，不再有新發病例，然而各類先天及後天的子宮畸形仍不少見，導致不孕、複發性流產和早產。深入探討T型子宮，子宮發育不良等畸形的診治方法，對改善不孕不育婦女的生殖預後有重要作用。
1、T型子宮的診斷在診斷中隔子宮方面，經腹，經陰，二維，三維超聲檢查和子宮聲學造影均可用，但宮腹腔鏡聯合檢查才是準確診斷中隔子宮的金標準[11]。但是超聲在診斷T型子宮方面有侷限性。Kipersztok等[12]進行雙盲對照比較研究有DES 暴露史婦女的子宮腔異常中HSG，MRI和TVS診斷T型子宮的作用，結果HSG優於TVS和MRI。 MRI和HSG發現60％的子宮腔狹窄和25％的T型子宮，而TVS均不能發現。認為HSG仍是評估與DES暴露相關子宮畸形的首選方法。所以，HSG顯示有子宮異常者應作MRI，而不是TV-US。van Gils等[13]研究MRI在診斷有DES暴露史婦女子宮畸形方面的價值，在發現子宮腔、子宮體和子宮頸發育不良、T型子宮、子宮腔縮窄和雙側輸卵管積水等方面MRI與HSG有極好的一致性，但MRI未能發現子宮腔不整齊的邊緣和輸卵管憩室。本文例1為HSG提示，宮腔鏡證實。例2 在外院宮腹腔鏡檢查及我院B超檢查均提示宮腔狹窄，宮腔鏡手術時發現宮底與宮體呈“T”型。例3也是宮腔鏡手術時發現，說明提高“T”型子宮的宮腔鏡下識別能對診斷“T”型子宮十分重要。
2、T型子宮的矯形手術宮腔鏡的發展替代了開腹的子宮矯形術。如今宮腔鏡單極或雙極電切術實用，有效，已是子宮畸形矯形術的首選方法。手術在早卵泡期進行，也可在孕酮或促性腺激素釋放激素，進行子宮內膜預處理後1個月進行[5]。手術前晚做宮頸軟化的預處理，手術方法是在宮腔鏡直視下用針狀電極或環形電極小心的從宮角至峽部垂直劃開或切除子宮側壁過多的肌層，切割深度不超過5-7mm，越向下方深度逐漸減少，薄化子宮壁，擴大宮腔的容積，直至子宮腔形態正常，呈對稱的倒置三角形。術時注意不能將宮壁切割得過薄，Fernandez等報道[5]97例，TCUI術時1例子宮破裂，保守治癒。術後服用雌孕激素人工週期2個月，術後２個月宮腔鏡二探，以確定有無周邊緣性粘連，評估宮腔形態，必要時修整宮腔。術後隨訪5例發現宮腔粘連或成型不完全，再次手術，未影響生殖預後。本文例1 是用切除子宮側壁過多肌層的方法，例2、3用劃開子宮側壁肌層的方法，均獲活嬰。
3、T型子宮的矯形手術效果1980年Viscomi等[6]報道18例DES宮內暴露婦女和20例同齡匹配對照組的超聲掃描結果，暴露組子宮體積為49.4cm3±25.5SD，未暴露組為90cm cm3±22SD。說明此類畸形是以子宮發育不良和宮腔狹窄為主。治療T型子宮的TCUI術是以切除位於子宮壁過多的肌肉而擴大宮腔的手術。1993年Nagel和Malo報道[14]首報８例DES致子宮畸形的TCUI術，５例繼發不孕術後獲活嬰，３例原發不孕術後未妊娠。Katz等[6]報道８例HSG和宮腔鏡診斷T型子宮，切割子宮側壁，直至宮腔形態正常，術後宮腔形態滿意。術前有10次自然流產和１次宮外孕。術後１例宮外孕，７例中有３例獲４次足月妊娠，無流產者。Garbin等[15]報道24例DES致子宮發育不良，TCUI術後流產率由術前的88％下降至12.5％，足月分娩率由術前的3％上升至87.5％。Aupriot等[16]報道51例T型子宮TCUI術後16個月，31次（49％）妊娠。Barranger等[17]報道29例不孕、反覆流產、早產的子宮發育不良畸形患者，TCUI術後分娩率由3.8％上升到63.2％。Aubriot與Chapron報道[9]61例T型子宮TCUI術後16個月。37例妊娠。Giacomucci等[7]報道170例畸形子宮TCUI術後足月分娩率由5.5％提高到59％，Fernandez等[5]報道97例T型子宮TCUI術後94％宮腔鏡檢查解剖學結果良好，48例（49.5％）妊娠57次，早孕流產率由術前的78.2％下降到26.9％（P<0.05），活產率由術前的0％上升到73％。可見TCUI術對原發不孕，反覆流產或早產的T型子宮患者確實能夠改善改善妊娠預後，提高活嬰率。矯形術後有陰道產的可能，但剖宮產率高，其指徵即非矯形術本身，亦非產科指徵，而是感到不孕患者懷孕實屬珍貴。
4、對TCUI術的評價在各類子宮畸形中，T型子宮的矯形術後足月妊娠率最高（66.7％），完全和不全中隔子宮62.8％，弓形子宮55.6％[7]。這些結果提示T型子宮的宮腔鏡矯形術能改善生殖預後。但宮腔鏡矯形並非T型子宮不孕症的治療方法，更非首選，子宮腔小於4cm時不推薦使用。因為可能存在其他不孕因素，如著床、過期流產和早產等，術後妊娠成功的結果難以估計。所以，一般僅推薦給子宮有狹窄環為唯一不孕因素，診斷不孕後治療失敗，原因不明的ART失敗，以及有不明原因重複流產的患者[16]。TCUI術時有子宮穿孔的報道[5]。文獻中曾有過幾例術後妊娠自發性子宮破裂的報道，2003年法國Porcu報道[18]１例患者28歲，未產婦，其子宮曾有DES暴露史。無子宮手術史，妊娠12周時急腹痛，開腹見子宮前壁近底部破裂，雙側輸卵管正常。此例為DES暴露的無瘢痕子宮於妊娠早期自發破裂的首例報道。2008年Velemir等報道[19]１例DES暴露婦女子宮擴容矯型後26周妊娠子宮破裂。此外，Golan等[2]報道T型子宮和單角子宮的30％有宮頸機能不全，其宮頸環扎者早產和晚期流產率為50％，未環扎者21％ （P<0.001）。Kaufman報道[20]537例宮內DES暴露史婦女33％（178例）宮頸異常。因此，為提高治療效果，T型子宮矯形術後應注意宮頸機能不全問題，可進行預防性宮頸環扎或有症狀時的緊急宮頸環扎。本文3例未行預防性宮頸環扎，孕期亦未對宮頸內口的變化進行監護，均妊娠至足月，堪稱僥倖，今後應該注意。
