子宮肌瘤微創手術和子宮破裂的症狀

　　子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20％～30％，近年有呈現年輕化的趨勢。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴重影響育齡婦女的身體健康和生活質量，也可導致不孕、自然流產、早產及難產。對有症狀、體積較大或生長迅速的子宮肌瘤，傳統的治療方法以手術為主。近些年來，隨著婦科內鏡技術的快速發展和廣泛應用，子宮肌瘤的手術治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創手術治療方向發展，且生育前的子宮肌瘤剔除術增加，因而使得術後再妊娠的女性增多。本期報道了幾例腹腔鏡肌瘤剔除術後妊娠時子宮破裂的病例。結合這幾例病例報道，本文對相關問題進行闡述，提請廣大臨床工作者借鑑參考。
　　1、子宮肌瘤手術治療的指徵
　　子宮肌瘤的手術應有嚴格指徵，即子宮大於妊娠10周，月經過多繼發貧血，有膀胱、直腸壓迫症狀，肌瘤生長較快且保守治療無效。對於尚未生育的女性，在排除導致不孕或反覆流產等的其他因素後，均應手術治療。
　　2、子宮肌瘤的術式治療
　　子宮肌瘤的手術主要包括：1、腹腔鏡子宮切除術；2、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM）；3、宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）；4、阻斷子宮肌瘤血供的手術。手術方式的選擇應根據肌瘤的大小、位置、數目、患者的年齡、症狀、有無生育要求和意願等多種因素綜合考慮，宜選擇操作簡單，創傷小，恢復快，不易產生併發症或後遺症的微創手術方法，並嚴格掌握各種治療方法的適應證和禁忌證。手術醫師的技術和經驗，醫院的設備條件和麻醉等整體水平均為成功完成手術的保證。本文主要討論與圍產醫學相關的後3種術式。
　　（一）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術
　　①LM的開創及改進：LM術保留了子宮，不影響卵巢血運，並保留了生育功能。其優點為微創、恢復快、術後疼痛和粘連減少。但對其適應證、生殖預後，特別是術後子宮破裂、術後複發率等問題，觀點並不一致。無氣腹腔鏡與注氣腹腔鏡比較，其優點在於：（1）無二氧化碳灌注的相關併發症；（2）手術主要使用開腹手術的器械，操作方便、縫合確切；（3）手術時間縮短、費用降低；（4）可以剔除直徑≥8cm的肌瘤。缺點在於缺少了氣腹對小血管的壓迫止血作用。
　　②LM的適應證與禁忌證
　　LM的適應證如下：（1）術者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；（2）壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4cm,最大直徑≤10cm,以帶蒂肌瘤為宜；（3）肌瘤數目≤10個；（4）排除肌瘤惡變的可能。禁忌證：（1）子宮有惡性腫瘤的徵兆；（2）妊娠子宮；（3）直徑<3>10個；（5）瘤體過大，影響術野，一般瘤體超過12cm不宜施術；（6）腫瘤生長部位特殊，手術困難，如宮頸部、闊韌帶內、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等。其中（5）和（6）為相對禁忌證。子宮體積過大者，術前可用GnRH-a治療3個月或術中先阻斷子宮動脈（uterinearteryocclusion,UAO（此內容如保留，請補充英文全稱））。有研究證明UAO不影響卵巢功能。
　　③LM切口與術中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37％用血管收縮劑，縱切口，0~1號poglactin縫合1~2層。併發症發生率11.0％（225/2050），其中最為嚴重的併發症是出血（14例，6.8％）。有學者指出子宮內血管為水平方向分佈，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便於體內縫合。
　　④LM術後妊娠子宮破裂：無手術創傷的子宮在孕期、產時、產後發生破裂和穿孔的發生率為1/2500～1/1200。LM術後妊娠子宮破裂的發生率約0.5％～1.5％，遠高於非LM者，也高於TARM。在2004年以前，文獻中曾有15例LM術後妊娠子宮破裂的報道。2004年意大利Malbert等報道了第16例LM術後子宮破裂。此後自2005年到2009年，從Medline中又檢索到7例LM術後孕20~35周妊娠子宮破裂的報道。這一現象已引起學界高度關注。
　　⑤建議LM術後的避孕時間：術後近期妊娠，瘢痕組織癒合時間短，局部組織彈性差、炎細胞浸潤。多數學者認為術後應避孕半年到1年。
　　（二）宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）
　　①TCRM的術前預處理和適應證：黏膜下子宮肌瘤的發生率約佔子宮肌瘤的30％。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可切除壁間內凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合併慢性子宮內膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大，或有出血傾向。術前應常規進行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時需宮腔鏡B超聯合檢查確定。為預防宮腔鏡手術所特有的併發症――體液超負荷和低鈉血癥性腦病，手術時間應嚴格限制在1h以內。所以，TCRM手術的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5cm為宜。對＞5cm直徑的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進行預處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術中出血，縮短手術時間，降低手術難度。
　　②TCRM術後妊娠子宮破裂：TCRM術為微創手術，如無術時子宮穿孔，術後2個月即可妊娠。因手術在宮腔內進行，即使是切除接近黏膜的壁間肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切開被覆於肌瘤表面的內膜和肌肉組織，後者屬淺肌層或黏膜下層，肌纖維大多縱行，間有少量環行和斜行肌纖維。而肥厚的以環行肌纖維為主，間有少量斜行纖維和較多的血管穿行其間的血管層與縱、橫肌纖維交錯排列的血管下層均完好無損。血管網也未遭到破壞。故鮮有術後妊娠子宮破裂者。
　　（三）阻斷子宮肌瘤血供的手術
　　此類手術指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動脈，必要時同時阻斷卵巢動脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發育停滯、症狀緩解，達到治療目的。手術方法主要有以下兩種。
　　①雙側子宮動脈栓塞術：具有臨床療效好、微創、併發症少、複發率低的特點。UAE治療後3個月可見肌瘤縮小，6個月明顯縮小，術後5年平均肌瘤縮小率40％~89％，複發率10％~20％。有生育要求者自然受孕率27％~52.27％。但孕產期併發症（請詳述）較高，Usadi等報道UAE術後妊娠自然流產率為16.3％，胎盤附著異常12.5％。Goldberg等報道UAE術後妊娠的早產率，先露異常和產後出血的發生率均高於LM。UAE對有生育要求者的安全性有待進一步研究。
　　②腹腔鏡子宮動脈結紮術：用於治療有症狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經過多和痛經症狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會出現UAE時的腹部劇痛?。
　　近20年來隨著婦科微創技術的發展，有症狀子宮肌瘤的剔除有了開腹，腹腔鏡，宮腔鏡，UAO，UAE等多種選擇。子宮是生育器官，術式的選擇和實施必須考慮其對生育功能和生殖預後的影響。肌瘤剔除是簡單的手術，剔除肌瘤有利於生育，但手術措施不安全，可導致術後粘連和疼痛，甚至不孕；術後子宮破裂，可導致失去子宮，甚至失去病人。術者必須審慎行事。