中老年女性血清鹼性磷酸酶不明原因升高
――警惕原發性膽汁性肝硬化的可能
馬雄 王綺夏上海仁濟醫院消化內科馬雄
52歲的施女士在三年前單位體檢時偶然查出血清鹼性磷酸酶升高，之後曾就診於當地多家醫院。在進行了各種病毒性肝炎標誌物等一系列檢查後，居然找不出明確導致她鹼性磷酸酶異常的病因。在家人的建議下，施女士帶著三年來所有的化驗資料來到上海的大醫院進一步診治。在那裡，她被明確診斷為“原發性膽汁性肝硬化”。採取正規治療後，病情得到了明顯控制。可能許多人不禁要問，原發性膽汁性肝硬化到底是一種怎樣的疾病？是不是每個得了這種病的人都已經發展到肝硬化了呢？
原發性膽汁性肝硬化（PBC）是一種病因不明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病，組織學上以小葉間膽管和中隔膽管破壞為特徵。本病通常影響中年婦女，臨床上出現伴有或不伴有黃疸的瘙癢。常規應用血液學篩選檢查可以在出現症狀前發現該病。大多數病例可以通過升高的鹼性磷酸酶（ALP）和血清抗線粒體抗體（AMA）陽性確立診斷。PBC的自然演變史是一個緩慢的伴有肝損害、纖維化、肝硬化及其併發症的進行性膽汁淤積過程。PBC早在1851年即由Addison等首次報道。自從AMA應用於PBC的診斷，篩選出許多無症狀和肝硬化前期階段的患者。此時，患者還未出現臨床、生化或組織學方面的特徵。因此，有人認為“慢性非化膿性破壞性膽管炎”的病名比“原發性膽汁性肝硬化”更適用於這種情況。
PBC的典型症狀是疲勞和瘙癢。皮膚抓痕、黃疸以及肝脾增大雖不是特徵性的體徵但較多見。黃疸通常出現在疾病過程的晚期，但也可見於20％～40%早期階段的患者。90％～95%的患者是女性，發病年齡通常在30～65歲。其它的症狀是右上腹痛、厭食等。瘙癢可出現在疾病過程中的任何時期，並且隨著疾病的進展偶爾可能緩解。相反，黃疸通常是持續性的，同時也是判斷預後最重要的指標。PBC其它的臨床表現包括皮膚色素沉著、黃瘤、黃斑瘤。晚期患者可出現腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等肝硬化併發症的表現。由於腸腔內膽鹽缺乏導致脂肪瀉常見，脂肪瀉也可能因為胰腺胰酶不足或PBC患者有時伴發的乳糜瀉有關。由於嚴重的骨質疏鬆患者可能發生自發性骨折。
由於抗線粒體抗體（AMA）用於PBC的診斷過程，使得PBC的診斷變得相對容易。當常規篩選檢查僅顯示2～3倍的ALP升高時通常診斷PBC處於臨床前期，血清AMA陽性見於90％～95%的病例。PBC時免疫球蛋白類型以IgM升高為特點。肝穿刺活檢有助於證實診斷。PBC的診斷三條標準是提示膽汁鬱積的生化異常（如ALP）、AMA陽性和診斷性的組織學表現。
在PBC的治療方面，已有研究表明熊去氧膽酸（優思弗，UDCA）（13~15 mg/Kg體重）可顯著改善PBC患者的肝臟生化參數，而且對PBC患者的遠期生存期有明顯益處，是PBC治療的首選藥物，也是唯一被美國食品和藥品管理局（FDA）批准的藥物。UDCA可顯著降低PBC患者血清膽紅素、ALP、轉氨酶、膽固醇和IgM水平。對於膽汁淤積併發症（如皮膚瘙癢、骨質疏鬆和脂溶性維生素缺乏）的處理也應高度重視，在原發疾病無法有效去除的情況下，這方面的治療可以改善患者的生活質量甚至延長患者的生存時間。
我國現在仍是乙型肝炎大國，但隨著醫學知識的普及，由肝炎病毒所導致的肝功能異常已為大家所熟知，並已有了一定的防範意識，如：乙肝疫苗全民接種、血液製品管理和抗病毒藥物的使用。然而，非病毒性肝炎導致的反覆肝功能異常卻令許多患者和臨床醫生困惑。反覆鹼性磷酸酶升高且伴有明顯瘙癢、黃疸的患者，在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因後，應考慮PBC的可能。儘早明確病因，採取相應治療將有助於病情的控制，提高生活質量。
