甚麼是急性胃粘膜出血

　　急性胃粘膜出血是指表淺性胃粘膜損害，出現充血、水腫、糜爛、出血等改變，甚至形成一過性淺表潰瘍為特徵的急性病變，是嚴重心理障礙和危重臨床疾病的常見併發症。其主要表現是上消化道出血，嚴重時可以危及患者生命。臨床曾有許多不同命名，如急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性應激性出血、應激性潰瘍等。廣泛分佈的多發性糜爛或潰瘍是各種急性胃粘膜病變併發出血的共同病理改變，其確切發病機制尚未完全闡明，一般認為與胃粘膜缺血壞死、胃粘膜屏障功能減弱及胃腔中高酸環境持續存在有關。在胃粘膜缺血缺氧致胃粘膜受到損害的基礎上，毛細血管通透性增強，粘膜充血水腫、組胺釋放使胃酸分泌進一步增加，這種惡性循環最終導致粘膜嚴重缺氧性壞死和大片粘膜脫落，形成粘膜糜爛和淺潰瘍，進而引起上消化道出血。當病程進一步發展侵蝕較大血管時可以引起大出血。目前認為從病理學角度而言，將各種應激因素引起的急性胃粘膜損害和應激性淺表潰瘍統稱為急性胃粘膜出血更為合理。
　　急性胃粘膜出血的病因與發病機制尚未完全闡明，有很多誘因可以引起本病。
　　主要是認為各種應激因子作用於中樞神經系統和胃腸道，通過神經內分泌和消化系統的相互作用，使維持胃十二指腸粘膜完整性的保護因子和損害因子之間的平衡被破壞。從現有資料來看應激狀態、藥物和飲酒是最主要的致病誘因。藥物、酒精、微生物感染等因素作為外源性損害因子，破壞胃粘膜屏障而導致胃粘膜糜爛；各種應激因素刺激機體產生應激反應，產生內源性損害因子並刺激機體分泌大量糖皮質激素，使胃酸增多、粘液減少，胃粘膜易受損害。常用的阿司匹林等解熱鎮痛藥對胃粘膜又有較強的致凋亡作用，同時可以抑制粘膜細胞的增殖。
　　本病的診斷主要依據病史、臨床表現，確診有賴於急診胃鏡檢查。
　　治療的關鍵在於儘可能減少致病誘因，積極治療基礎疾病。降低胃內酸度是治療的關鍵，基礎疾病治療是治療的關鍵。常用的強效制酸劑是H2受體拮抗劑和H+-K+ATP泵抑制劑，包括法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑等，具有抑制胃酸見效快、作用強而持久的特點。大多數急性胃粘膜出血經非手術保守治療可以取得較好的療效，部分病變較侷限的出血病灶可經內鏡下局部止血，必要時可以行介入治療，即通過股動脈插管至胃左動脈並滴注血管加壓素。
　　急性胃粘膜出血多發生在胃體胃底部
　　發生於胃竇部和十二指腸較為少見，尚未發現病變僅累及胃竇和十二指腸而胃體、胃底沒有累及者。由於病變大多侷限於粘膜層、比較表淺，因此一般不會發生穿孔。大多數情況下保守治療效果肯定，但也有一定的死亡率，死亡原因一般是由於再出血和多器官功能衰竭，因此在臨床上必須給予足夠的重視。
　　急性胃粘膜出血主要表現為上消化道出血，沒有明顯的特異性。
　　主要症狀為嘔血和/或黑便，多數患者只有解柏油樣黑便而沒有嘔血。解黑便前常常突然感覺有便意，在排便前後可有頭暈、心悸、乏力，甚至暈厥等。如果出血量較大，可以出現心率加快、外周血管收縮引起舒張壓輕度升高伴脈壓差減小等代償性表現。本病出血特點一般為間歇性發作，很少有前驅症狀。有時可以感到上腹部隱痛、噁心、燒灼感等。
　　在病史中常常有嚴重全身性疾病或創傷，以及使用非甾體類解熱鎮痛藥（NSAID）或大量飲酒史。從體格檢查來看腹部一般沒有明顯體徵，可有上腹部輕度壓痛、腸鳴音亢進等；如果出血量較大，可有心率加快、脈壓差減小等循環系統代償性表現；如出血量達到800ml以上可以出現明顯的休克表現，包括意識煩躁或淡漠、出冷汗、手足溼冷、呼吸急促、脈搏細速和血壓下降等。由於本病的臨床表現缺乏特異性，與其它原因引起的上消化道出血區別不大，有時可以被原發疾病或伴發病的症狀所掩蓋，在臨床觀察中應注意消化道症狀和腹部體徵的變化。
　　急性胃粘膜出血中有兩種比較特殊的類型。在嚴重燒傷後形成的胃十二指腸潰瘍，通常稱為Curling潰瘍。腦外傷、腦部手術或中樞神經系統疾病引起的胃十二指腸潰瘍通常稱為Cushing潰瘍。這兩種特殊類型的潰瘍胃酸分泌和血清促胃液素水平高於正常，後者一般侵入胃十二指腸壁內較深，容易併發出血或穿孔，與一般類型的急性胃粘膜出血並不完全相同。阿斯匹林、消炎痛等非甾體類解熱鎮痛藥和酒精等的病因與嚴重創傷或疾病無關，臨床上也主要表現為上消化道出血，但特點是一旦停藥後即痊癒，而且治療比較容易、療效較好。
　　急性胃粘膜出血是急性上消化道出血常見原因之一，應予迅速診斷和處理。在本病治療過程中首先以內科治療為主，一般能取得較好療效，對少數出血嚴重、保守治療無效的患者，必要時應考慮急診手術探查。
　　一、非手術治療
　　1、一般處理；
　　2、去除病因，補充容量；
　　3、抗酸和抑制消化液分泌；
　　4、胃腸減壓，灌注止血藥物；
　　5、胃鏡下止血。
　　當各種非手術治療未能制止出血時，曾有學者經股動脈選擇性插管至胃左動脈並滴注縮血管藥物，在部分患者中取得一定療效。如通過胃左動脈滴注血管加壓素可使胃粘膜小動脈收縮，減輕粘膜充血以達到止血目的。
　　二、手術治療
　　非手術治療在絕大多數患者中可以達到止血目的，但有時經非手術治療不能止血或停止後又反覆出血、甚至危及生命時必須考慮手術治療。但對手術方式的爭議較多，分歧也較大。手術方式有很多種，有胃內出血點縫扎、胃外血管結紮、迷走神經幹切斷加幽門成形術、迷走神經幹切斷加胃大部切除直至全胃切除等。在選擇手術方式時除了考慮止血效果以外，必須充分考慮患者對手術的耐受性。從目前文獻來看，大多數學者傾向於迷走神經幹切斷加胃大部切除術或迷走神經幹切斷加出血點縫扎、幽門成形術。