兒童關節炎的診斷指南

　　一、病因
　　（一）關節炎伴關節痛
　　1、急性關節炎伴關節痛
　　⑴創傷：創傷如骨折、關節腔積血引起急性關節痛，該類病例通常有明確外傷史，可通過尋問病史，關節腔穿刺，或X線片檢查做出診斷。關節超聲檢查有助於區別關節腫脹是由關節腔滲出還是關節周圍軟組織腫脹所致。
　　⑵化膿性關節炎：大多數經血運感染。病變關節表現為紅、腫、熱、痛和功能受限，大關節多見。關節滑液混濁，關節腔滲液白細胞計數>5.0 × 109/l，血沉增快，細菌檢查陽性。病原體以革蘭陽性菌居多。滑液檢查罕見病原菌陽性。絕大多數累及單關節，約4-6％可影響多關節。
　　⑶骨髓炎：骨髓炎所致的關節周圍疼痛有時亦被認為兒童急性關節痛，需加以鑑別，在骨髓炎早期，骨X線檢查僅表現為感染骨周圍軟組織腫脹。骨掃描是一個有效的診斷方法。
　　⑷反應性關節炎和感染後關節炎：關節炎發病前，患兒有呼吸道、泌尿道感染史、伴髮結膜炎、尿道炎或龜頭炎有助於診斷。急性風溼熱由甲型β溶血性鏈球菌咽炎後引起的一種炎性疾病，發病急，發熱，遊走性關節炎（痛），膝和踝關節多發，手和足小關節較少受累。近年來，人們認識到一種鏈球菌感染後關節炎，其表現為長時間的多關節炎（痛）而不同於風溼熱。
　　⑸腸道感染後關節炎：腸道感染後關節炎患兒，常有脊柱關節病的家族史，且大多數HLA-B27陽性。其臨床可表現為短暫、劇烈的關節疼痛，但少數病人可發展為慢性關節炎。
　　2、慢性關節炎伴關節痛
　　⑴全身型幼年特發性關節炎：主要表現為發熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大和關節炎。
　　⑵少關節型幼年特發性關節炎：起病最初6個月內，受累關節≤4個，兒童早期起病，以下肢大關節受累為主。
　　⑶多關節型幼年特發性關節炎（類風溼因子+和類風溼因子-）：起病最初6個月內，受累關節≥5個，臨床特點為對稱性多發性關節炎，尤以指趾小關節受累為突出；
　　⑷銀屑病性幼年特發性關節炎：為發生骨關節系統慢性炎症性疾病的銀屑病，其臨床特點包括銀屑病患兒發生的少關節炎、遠端指間關節炎、非對稱性或對稱性多關節炎以及中軸或脊柱關節炎等。與HLA-B27相關。
　　⑸與附著點炎症相關的關節炎：附著點炎症指肌腱末端在骨的附著點或肌腱、韌帶和關節囊附著於骨處的炎性病變。表現為局部疼痛、腫脹、壓痛或微紅和微熱。嚴重和持久的病變者可致骨皮質糜爛、增生和強直。
　　（二）全身結締組織病
　　系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、白塞病、混合結締組織病、節結性多動脈炎、川崎病和過敏性紫癜均可伴發關節痛。
　　（三）惡性腫瘤相關性關節痛
　　白血病、神經母細胞瘤和骨腫瘤可表現為急性關節痛。當患兒一般情況差，特別是伴有貧血、白細胞和血小板減少，血乳酸脫氫酶增高時，更應考慮本病可能。
　　（四）其它
　　糖尿病、血友病、佝僂病、生長痛、維生素C缺乏和汞中毒亦可伴發關節痛。
　　二、鑑別診斷
　　（一）採集病史
　　瞭解首發關節，發病急或緩，局部表現，單發或多發，遊走或固定，對稱或非對稱，上肢或下肢或上下肢，病程呈持續性、一過性或複發性，緩解方式及有無後遺症。伴隨現象（如發熱、咽痛、眼紅、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛、皮疹、肌痛、和指端發作性青紫等）。接受過的檢查和治療，以及對治療的反應等。家族中有無類似疾病患者。
　　（二）體格檢查
　　1、一般檢查：全面而細緻的體檢可對關節炎診斷提供重要線索。皮膚銀屑疹、蝶形紅斑、眶周水腫和淡紫色上眼瞼皮疹、及皮膚繃緊發硬，可分別提示與關節炎有關的銀屑病、紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病。口腔和生殖器潰瘍及穿刺點膿皰疹提示白塞病。環形紅斑與風溼熱相關。
　　2、關節檢查：對每個關節都應進行檢查，不只限於病變關節。檢查時應將患側與健側對比，或與檢查者的健康關節對比。病變關節的異常體徵：
　　（1）腫脹：為關節炎的重要體徵。腫脹可由軟組織水腫、滑膜增生、關節腔積液或骨性隆起所致，經檢查可以區別。
　　（2）觸痛：為檢查者用手指直接按壓患兒關節局部引起的疼痛反應，並可觸知局部溫度變化。另外，應區別觸痛來自關節還是其周圍軟組織。觸痛圍繞關節，並有關節各方向運動時疼痛及受限，常提示關節受累。
　　（3）關節活動度：指各個關節應有的主動和被動活動範圍。當關節結構受到破壞時則出現關節活動範圍縮小，甚至不能活動。
　　（三）輔助檢查
　　1、實驗室檢查：
　　⑴血常規三系中出現1項或幾項異常，對關節炎診斷有直接或間接幫助。如血象證實的白血病患者的關節炎可診斷白血病關節炎。白細胞總數和中性粒細胞增高，伴發熱及關節紅、腫、熱、痛者要考慮感染性關節炎。關節炎，有白細胞和（或）血小板減低，應懷疑係統性紅斑狼瘡。
　　⑵血沉和C-反應蛋白為非特異性試驗，但對鑑別診斷和判斷病情活動有幫助。
　　⑶抗溶血性鏈球菌素O、類風溼因子、抗核抗體和抗Ds-DNA抗體分別對提示風溼熱、類風溼和紅斑狼瘡有參考意義。
　　2、影像學檢查：
　　⑴X線片：關節X線片可記錄病變在大體解剖方面的異常，反映關節損傷程度、病變進展速度及對治療的反應。
　　⑵計算機斷層掃描（CT）：CT優於X線片之處在於其分辨率高並能做軸位成像，對軟組織、骨與關節都能清楚顯示，尤其對脊柱的椎小關節、骶髂關節及髖關節。
　　⑶其他：磁共振成像和B超檢查已在關節疾病中開始應用，除顯示骨質病變，對半月板、關節軟骨、韌帶、滑膜和關節腔積液等病變都可顯示。
　　3、關節穿刺和滑液檢查：滑液分析是重要的檢查之一，尤其對單關節炎。從滑液可發現積血、微生物，分別對創傷性關節炎、感染性關節炎有確診價值。