老年女性症狀性尿路感染和無症狀菌尿在門診中可經常遇到，如何對社區老年女性的尿路感染進行診斷治療、預防和管理？2014 年 2 月 26 日，JAMA 對老年女性尿路感染進行綜述，現將主要內容編譯如下。
一、病例報告
M 夫人，91 歲，與其老伴住在退休社區。既往有冠心病，高血脂，高血壓，糖尿病，腦血管疾病和甲減的病史。近日因慢性尿頻和尿失禁加重，前往 N 醫生處就診。其尿路感染始於大學時代，近幾年又發生尿失禁。目前，她有尿頻（每 2-3 小時）和夜尿症（每 2 小時醒來 1 次）。
2008 年，按照其初級保健醫生的醫囑，晚餐液體攝入量限制為 1 杯，隨後只喝服用藥物的水量。過去的幾個月中，其尿頻和尿失禁加重。最近，她開始使用成人尿布。其仍有性生活。無尿痛或血尿，無頭暈或頭昏。
既往治療中，奧昔布寧和托特羅定對治療膀胱過動症無效，甲丙咪嗪和索非那新可短暫改善症狀。現已停止應用這些藥物。尿失禁加重，需要進行尿培養。既往 6 次尿培養均為大腸桿菌陽性，＞105 菌落形成單位 / 毫升。多療程的抗生素未改善尿失禁的症狀。
二、尿路感染概述
1、老年女性尿路感染評估和治療的建議方法
尿路感染中最常見的為細菌感染，美國每年有超過 8 百萬門診和 100 萬急診患者，約 10 萬患者需住院治療。在尿路感染門診患者中，所有年齡層的女性約是男性的 2 倍。
尿路感染（UTI）定義為泌尿系統感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。無症狀性菌尿、症狀性尿路感染、敗血症相關尿路感染均需住院治療（表 1）。
無症狀性菌尿定義為：無任何症狀或有尿路感染體徵，連續 2 次清潔中段尿的尿培養菌落（同一尿路病原體）計數均≥105CFU /ml。無症狀性菌尿是一種定植狀態，並不需要治療。
診斷症狀性尿路感染，需要患者有尿路感染的症狀和體徵，以及實驗室檢測（菌尿≥105CFU / mL，膿尿≥10 個白細胞 / 高倍鏡視野）。
單純性症狀性尿路感染，膀胱感染表現為無已知原因的發熱，尿急或尿頻加重，膿尿，恥骨上區壓痛，肋脊角壓痛或叩擊痛，實驗室檢查提示尿路感染。尿路感染症狀侷限於膀胱時通常無發熱。
複雜性尿路感染定義為，由功能或結構異常引起的症狀性尿路感染，曾行尿路器械檢查，全身系統疾病如腎功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。膿尿是尿液中存在白細胞。
慢性泌尿生殖系統症狀的高發病率，可增加認知障礙，且隨著年齡的增加合併症增加，症狀性尿路感染的診療和管理仍是一個挑戰。
上述病例中，M 夫人有幾個症狀性尿路感染的危險因素：絕經後、尿失禁、症狀性尿路感染史和性生活活躍。一些證據表明，複發性尿路感染可能與遺傳因素有關。糖尿病也是女性複發性尿路感染的重要危險因素。
在門診病人中，相同或不同的尿路病原體複發性尿路感染常見，導致重複就診，治療或預防性使用抗菌藥物增加，患者焦慮和情緒低落。M 夫人只有尿頻症狀的加重而無其他尿路感染的特異性症狀，因此不符合症狀性尿路感染的診斷標準。
慢性尿失禁的加重可能是因為持續利尿劑的使用，或尿失禁病程的自然進展。抗菌藥物並未改善 M 夫人的尿失禁症狀，也提示其尿路感染不應被劃分為症狀性尿路感染。
三、診斷、治療和預防
1、老年人無症狀性菌尿和症狀性尿路感染的臨床表現和診斷
無症狀性菌尿是常見的，其發病率隨年齡增長而增加。在一般人群中為 3.5％，年齡大於 70 歲的婦女中則增加到 16％-18％，一些縱向研究報道其會影響 50％的老年女性。在此人群中，開始時一般是良性的。
有菌或無菌老年人往往有特定的泌尿生殖系統症狀，包括尿急加重，尿失禁，排尿困難，和非特異性症狀――如食慾減退，乏力，倦怠，無力等如病例報告的 M 夫人的經歷。
在一個動態老年人的縱向前瞻性研究中，間隔 6 個月的得到的尿液樣本細菌表型提示：超過 30％ 的菌尿患者有自限性，另外 30％患者起初沒有菌尿，隨後進展為菌尿（表 2）。長期尿失禁和行動不便老年人中，45％ 可能有膿尿（≥10 個白細胞），43％ 有菌尿（≥105CFU /ml）。女性無症狀型菌尿具有膿尿也滿足症狀性尿路感染的實驗室標準，但不具有症狀性泌尿路感染的臨床標準，因為他們缺乏尿路感染的症狀和體徵。
至於 M 夫人，慢性尿失禁使區分症狀性尿路感染（有引起尿路感染或腎盂腎炎的可能）和無症狀性菌尿（良性的）很困難。血尿無菌和膿尿可能與感染無關。老年人泌尿生殖系統症狀的發生率較高，大多數研究中評估老年女性症狀性泌尿道感染時，同時需要體徵及尿路感染的症狀（≥2 個泌尿生殖系統體徵和症狀），加上實驗室確診尿路感染（菌尿和膿尿），從而建立老年患者尿路感染的診斷。
即使沒有尿路感染，老年女性也存在著尿急和尿失禁。長期排尿困難也很普遍，且隨著年齡的增長而加重。近期幾個研究，通過定義尿路感染臨床特點的有效性及尿路感染的實驗室證據，提供了用於鑑別無症狀菌尿和症狀性尿路感染的指南。
社會福利機構中體質較差的老年人，實驗室確診的尿路感染和急性排尿困難，尿液特徵變化，以及精神狀態的改變之間存在顯著的相關性。這些臨床特徵中，急性排尿困難（持續時間 < 1 周）對預測實驗室確診的尿路感染最有效。
西班牙一項 343 名年齡為 14 歲 -90 歲女性的流行病學研究中，尿路感染患者新發泌尿系統症狀的驗前概率為 0.48，新發排尿困難，尿急，尿頻的陽性似然比分別為 1.31，1.29，1.16。這項研究強化了新發的排尿困難是症狀性尿路感染最有辨別能力的臨床表現的概念。
當評估新發排尿困難時，時間、嚴重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可發生尿頻或尿急加重。因此，僅憑這些症狀診斷為尿路感染並不可靠。與此相反，新發的排尿困難對於症狀性尿路感染是特異性的，如果有則提示需要進一步的診斷評估。
對於無症狀性菌尿的發生率較高，尿失禁進行性加重的老年女性患者，診斷為症狀性尿路感染仍需要評估新出現的體徵和泌尿生殖系統症狀，並考慮其他診斷。沒有明確的答案怎樣評估尿急。雖然尿路感染是個嚴重的問題，一些隨機對照研究發現，25％-50％ 存在尿路感染症狀的女性無需使用抗菌藥物而在 1 周內恢復。
50％ 的社區居住的耽誤抗菌藥物治療的非插管女性患者可發生症狀的自發改善（表 2）。因此，當評估為症狀性尿路感染時，延緩抗菌藥物治療一般不會導致不良結局。如頭暈和意識混亂症狀不能歸因於尿路感染。
類似 M 夫人的臨床情況，很可能是在住院期間除了抗菌藥物治療，還接受水化治療，恢復水合狀態導致臨床症狀的改善。女性尿急時，常被要求限制液體的攝入量，導致脫水。因此，當對症狀性尿路感染的診斷有懷疑時，應延緩抗菌藥物治療而採取進一步的評估，考慮提供支持治療，如增加液體攝入量（表 2）。
尿路感染檢測和治療的原則
2、 尿液檢測在診斷老年人症狀性尿路感染中的作用
尿液檢測試紙的使用，尿液分析和培養對於老年患者是一個挑戰，因為菌尿和膿尿的發生率較高，但可能無臨床意義。至於 M 夫人的情況，所有的評估白細胞酯酶，亞硝酸鹽，膿尿，菌尿的泌尿檢測，在 2 年期間均為陽性。
尿液試紙，雖然簡單方便，但具有易變的特點。尿液試紙檢測的靈敏度和特異性，以評估老年人白細胞酯酶，亞硝酸鹽，或兩者的變化，通過研究對象的年齡，尿路感染臨床疑似病例，和實驗室定義為尿路感染的使用（單獨菌尿―菌尿水平 > 102-105CFU/ml，或菌尿加膿尿）。
老年患者尿液試紙檢測的敏感性和特異性陽性率分別為 82％ 和 71％。其他老年患者的研究表明，試紙檢測的陰性預測值範圍為 92％-100％。尿液試紙分析應在門診進行，主要是排除而不是確立尿路感染的診斷。
患者尿路感染的驗前概率較低時，如果白細胞酯酶和亞硝酸鹽試紙檢測是陰性，排除了感染的存在，並減少了獲得尿液和尿培養需要（表 3）。高假陽性率限制試紙檢測的有效性。進一步尿液檢測對於尿路感染患者的高驗前概率是必要的。
在實驗室清潔尿液收集的基礎上，如果每個高倍鏡視野下至少 10 個白細胞，尿培養是陽性的（≥105CFU/mL 生物菌落形成），尿培養確認了病原菌的存在，則證實膿尿的存在。
在門診中，應由病人清潔收集尿標本。對於女性患者，應該分開陰唇，排尿前尿道區使用抗菌肥皂溶液由前向後擦拭清潔。最初的尿流應排入廁所或便盆，接住中段尿到無菌容器中。如果患者不容易獲得清潔收集的尿標本（例如，肥胖症，關節炎），常規的標本，雖然不太理想也是可以使用的。
3、 何時送檢尿液
慢性非特異性症狀老年患者的臨床治療中，何時將尿液送往實驗室檢測具有一定困難。因為老年女性中無症狀性菌尿的患病率高，陽性尿液或尿液細菌培養檢測的驗前概率是很高的。多種併發症可導致泌尿系統症狀（如尿急，尿頻，和排尿困難）。一項抱怨健康欠佳（厭食，難以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，發現經常失禁的尿液無細菌的存在。因此，當長期尿夜尿，尿失禁，或一般意義上的缺乏幸福感，不應常規送檢尿液。
當有發熱，急性排尿困難（持續時間 < 1 周），新發的尿急或尿急加重，尿頻，新發的尿失禁，血尿，恥骨上區或肋脊角叩擊痛或壓痛時，應進行尿檢。急性排尿困難更有利於鑑別尿路感染和其他泌尿生殖系統症狀（圖）。
在認知障礙患者中，對其他的干預（即水合）無反應的持續精神狀態改變和尿特徵的變化，提示需要進行尿液檢查。鑑於老年患者已知菌尿的複發性，尿液檢測不應在尿路感染治療後進行。評價臨床療效應根據症狀的改善，而不需要重複泌尿檢測。下圖描繪了一個臨床診療路線，雖然未經過臨床驗證，但可應用到老年患者的治療。
4、 老年人治療原則
有研究表明，治療無症狀菌尿確實根除尿菌。然而，治療組的再感染率，抗菌藥物的副作用和分離出的耐藥菌不斷增加較非治療組常見。在治療組和非治療組間，泌尿生殖系統的發病率或死亡率無差異。
在過去的三十年，感染科醫師反對對社區或福利機構居住的老年人進行無症狀性菌尿篩查或治療。然而，老年醫學和老人的主要照料者始終堅持確定是否存在可能與尿路感染相關的非特異性變化。
在老年痴呆症患者中，75％ 尿路感染患者對接受的抗生素初始治療的最低標準不滿意，但仍接受抗生素治療。兩個重要的問題需要考慮，當治療老年患者的尿路感染時：抗生素的選擇和療程。
抗生素的選擇應根據細菌病原體（如果已知），當地的耐藥率，不良反應譜，以及患者的合併症為指導。社區居住的老年女性中，主要致病菌是大腸桿菌（51.4％），肺炎克雷伯肺炎（4.1％），奇異變形桿菌（3.3％），和糞腸球菌（2.5％）。
耐藥率是可變的，但美國門診尿分離菌耐藥率要高於加拿大。65 歲及以上老年患者中氟喹諾酮類藥物耐藥率最高。氟喹諾酮類藥物是現門診最常用的抗生素。2005 年至 2009 年，門診年齡大於 80 歲的患者中，氟喹諾酮類大腸桿菌分離株的耐藥率從 464 增加到 1116 每十萬人年。大腸桿菌分離株氟喹諾酮類藥物加複方磺胺甲惡唑的耐藥率，從 274 增加至 512 每十萬人年。
廣譜β- 內酰胺酶產革蘭氏陰性菌與社區獲得性急性單純性尿路感染相關。這些細菌對口服抗菌藥物有較高的耐藥率，包括阿莫西林 - 克拉維酸（69.6％耐藥），環丙沙星（84.8％ 耐藥），和複方磺胺甲惡唑（75.9％ 耐藥）。呋喃妥因（15％ 耐藥）和磷黴素（0％ 耐藥）治療這些細菌感染仍然是有效的。
推薦 3 天覆方新諾明作為尿路感染的標準治療。氟喹諾酮類藥物只推薦作為一線經驗性治療，在社區，甲氧苄啶 - 磺胺甲基異惡唑的耐藥率大於 10％-20％。儘管有這些推薦，複方新諾明的應用還沒有顯著變化，而環丙沙星使用增加。目前的指南仍然推薦複方新諾明作為社區生活耐藥率低於 20％患者的一線經驗性治療。
最近，修訂的指南把呋喃妥因作為治療尿路感染的一線藥物之一。然而，FDA 指出，這種藥物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。這種禁忌證據是有限的，是根據患者不足的呋喃妥因濃度，尿肌酐清除率小於＜60 mL/min/1.73m2。
最近的證據表明，呋喃妥因，可以安全地用於肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2 的患者。呋喃妥因達到非常低的血漿濃度，其 40％從尿中排出，使用 60 年後仍維持很低的耐藥率，並且它成本較低。應考慮將呋喃妥因只用於治療老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受這種藥物的患者有新的肺部症狀時，應及時評估。
因為高度耐藥菌株的存在，磷黴素對於老年人可能有效的。但是它比其他口服藥更昂貴。耐萬古黴素腸球菌（VRE），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和超廣譜β- 內酰胺酶 （ESBL）革蘭陰性桿菌通常對磷黴素敏感，雖然其抗菌作用低於其它一線藥物，它是一個吸引力的口服藥，用於門診病人耐藥株的選擇。
另外，當所有的口服藥物都不可用時，門診短程靜脈抗生素治療是另一種可不用住院治療的可行的選擇。
老年人治療的最佳療程未知。最近的 15 項研究的綜述（1644 年老年女性）表明中短期臨床失敗在（3-6 天）短程和長程（7-14 天）口服抗生素治療之間無差異。與短程治療相比，單劑療法是大多數患者首選，但持續性尿路感染的比例較高。
單純性尿路感染門診患者的治療選擇
5、 尿路感染的持續管理
老年患者中，反覆尿液檢測是不必要的。在復發症狀性尿路感染的患者中（表 1），應該考慮長期使用抗菌藥物，6-12 個月的應用可有效減少尿路感染髮作。
老年患者給予呋喃妥因 50 毫克 / 日，不良反應最小，且治療 1 年後無耐藥。六個月的甲氧苄氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧苄氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧苄氨嘧啶為基礎的化療方案治療的病人，常見耐磺胺大腸桿菌菌株。
老年女性尿路感染診療流程
四、預防
最近關於絕經後婦女的研究表明，性行為導致症狀性尿路感染的發生率較高，表明老年女性可發生性生活後症狀性尿路感染。因此有必要詢問老年女性最近的性生活狀況。性傳播感染可引起尿路症狀，如果陰道分泌物的存在，應進行性傳播感染的評估。
至於年輕的女性，建議性生活後早期排尿，白天自由攝入適當的液體。此外，預防性應用抗菌藥物可以防止年輕女性的尿路感染，可考慮性生活後應用。
一項老年女性的研究表明，300 毫升的蔓越莓汁雞尾酒會減少 6 個月時尿路感染的實驗室證據。隨後的研究產生了相互矛盾的結果，部分原因是由於蔓越莓標準化的活性成分不足。現有的證據表明，有複發性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染髮生風險（表 4）。
與安慰劑相比，口服雌激素治療仍未被發現有效降低尿路感染的風險；然而，2 項研究中陰道雌激素霜可減少尿路感染。
在開始這些預防策略之前，應進行評價藥物導致尿瀦留和泌尿系統評價誘發尿路感染的條件，如盆腔器官脫垂，膀胱病變，或腎結石。
尿路感染的預防
五、總結
無症狀性菌尿，尿失禁及症狀性尿路感染在老年女性中多見，確定哪些病人需進行抗生素治療比較困難。
建立症狀性尿路感染的診斷需要仔細的臨床評估，尿液分析和尿培養實驗室評估。新發排尿困難是潛在的症狀性泌尿道感染的最佳指標之一。
老年人泌尿生殖系統症狀的發生率較高，如果沒有其他可識別的原因，且患者的症狀急劇惡化，應對尿液進行檢測。非特異性症狀，如普遍缺乏幸福感不應該是進行尿液檢測的唯一原因。
一旦症狀性尿路感染的診斷確立，應通過之前瞭解的尿路病原體敏感譜選擇抗菌藥物，同時應考慮到抗菌藥物可能產生的副作用，與其他藥物潛在的相互作用以及患者的合併症。
