下尿路症狀在男性中常見，準確診斷是否有膀胱出口梗阻將有助於減少侵入性檢查並開始針對性治療，改善症狀和減少併發症。
加拿大 St Michael's 醫院 Silva 醫生髮表綜述，探討根據患者症狀診斷是否有膀胱出口梗阻及膀胱容量測量儀是否能夠準確測量殘餘尿。文章在線發表於 8 月 6 日 的 JAMA 雜誌。
臨床病例
患者男性，72 歲，每夜需要起床排尿 3 次。過去幾年都有夜尿，近來加重。除了膀胱脹滿感，近幾個月有排尿困難並且尿流變細。就診這一週有發生幾次尿失禁。無血尿、尿痛、無尿路感染史，無其他前列腺和尿路疾病史。
評估這個患者的時候，你認為哪個下尿路症狀最能提示膀胱出口梗阻？
背景
膀胱出口梗阻會引發許多臨床症狀，包括尿頻、尿流變細和尿不盡感。這些症狀即下尿路症狀。
下尿路症狀包括排尿症狀和梗阻性症狀，如排尿躊躇、尿流變細或間斷（也可能是同時），排尿費力、排尿滴瀝、排尿時間延長；以及儲尿期症狀和尿路刺激症狀，如尿頻、尿急、急迫性尿失禁和夜尿。文獻報道最常見的下尿路症狀包括排尿躊躇、尿流變細和夜尿。
前列腺增生（BPH）經常引起下尿路症狀，並且在 60 歲以上的老年男性中非常常見。在 81～90 歲的人群中，BPH 的發病率達 90％。
BPH 和前列腺移行區的平滑肌細胞和上皮細胞的良性增生相關。前列腺移行區有 2 個葉，包繞近端尿道。前列腺鄰接膀胱頸，包繞尿道前列腺部。細胞增生增大了移行區體積，壓迫尿道導致膀胱出口梗阻，從而引發下尿路症狀。然而 BPH 並不總是引起膀胱出口梗阻，患者也可能是無症狀的。
老年男性的下尿路症狀有許多原因，包括下尿路結構性和功能性的異常，（除了 BPH）這些原因同樣重要。
下尿路症狀的原因（ 除繼發於 BPH 的膀胱流出道梗阻外）
尿道狹窄
原發性膀胱頸梗阻
膀胱頸攣縮
尿道口狹窄
膀胱功能障礙（如膀胱過度活動症）
尿路感染
腫瘤性疾病（如膀胱癌、前列腺癌）
慢性盆腔疼痛（如前列腺炎、間質性膀胱炎）
藥物（如利尿劑）
其他疾病狀態（如充血性心力衰竭）
中樞神經系統功能障礙
中風
帕金森病
一些處方藥，例如抗抑鬱藥、抗組胺藥、支氣管舒張劑、抗膽鹼能藥和擬交感神經藥，由於他們可以作用於逼尿肌和尿道擴約肌，也可能引起或加重下尿路症狀。
膀胱過度活動症患者逼尿肌收縮功能障礙，本身可以引起下尿路症狀，也可能合併其他疾病引起下尿路症狀。對一些患者，如果開始懷疑膀胱出口梗阻但是對治療無效，那麼這些患者下尿路症狀的病因經常都是膀胱過度活動症。
我們強調查找膀胱出口梗阻的潛在病因，如果不進行治療將有可能導致一些併發症。這些併發症包括複發性尿路感染、膀胱結石、溢出性尿失禁、肉眼血尿、腎盂積水、急性尿瀦留和腎病。
膀胱出口梗阻相關的併發症影響患者的生活質量，並且增加患者就診次數。2000 年，美國大約 800 萬人次門診患者的初步診斷或次要診斷是 BPH。
加拿大一份基於人群的評估結果提示，從 2000 年到 2004 年，膀胱出口梗阻患者的門診就診量增加了 50％。這些增加的門診量給醫療保健體系造成了巨大的負擔。2000 年，美國為治療 BPH 所支付的直接醫療費用達 11 億美元（含在門診、住院部、急診和醫生辦公室所產生的費用）。
大多數首次出現下尿路症狀的患者會到初級保健醫生處就診。在膀胱出口梗阻患者初診時發現相關的危險因素，將有助於鑑別有併發症的患者，這些患者可能在治療（α阻滯劑、5-α還原酶抑制劑，或同時應用）中獲益，或轉診至專科醫生避免併發症。
膀胱出口梗阻的診斷試驗是侵入性的壓力 / 尿流率測定，即尿動力學檢查，一般由泌尿外科醫生來做這個檢查。
尿動力學檢查在 2 個時相進行，即膀胱低壓時尿液儲存（充盈期）和有效的自發性排空（排尿期），根據其結果來評估膀胱的主要功能。檢查中需要經尿道插入小導管，用生理鹽水緩慢充盈膀胱，同時測量膀胱內壓。另外，還要經直腸插入傳感器測量腹內壓。
在排尿期，測量尿流率和逼尿肌壓（即膀胱內壓見減腹內壓）可以計算膀胱出口阻力的許多參數，如 Abrams-Griffiths 圖，有助於膀胱出口梗阻的診斷。膀胱出口梗阻時膀胱內壓高、尿流率低（高壓 - 低流型），因此排尿期逼尿肌壓可以反映膀胱出口阻力。
在 A-G 圖中，根據排尿期最大尿流率時逼尿肌壓判斷膀胱出口是否梗阻，或者可疑梗阻。
量化下尿路症狀可以為臨床工作提供重要的信息，如疾病的嚴重程度、對治療的反應和臨床症狀的進展。目前存在許多問卷，但是最重要的是美國泌尿外科協會症狀指數（AUA Symptom Index），即常說的國際前列腺症狀評分（International Prostate Symptom Score, IPSS，見表 -2)。
這個問卷設計於 1992 年，原本用於評估 BPH 症狀的嚴重程度。1993 年，WHO 在 AUA Symptom Index7 個問題的基礎上增加了一個問題，即現在所說的困擾評分，用以評估症狀對他們的困擾程度。
尿路症狀
1、 排尿不盡：在過去一個月，排尿後你是否經常出現排尿不盡感？
2、 頻率：在過去一個月，你是否經常出現排尿後 2 小時內再次排尿？
3、 尿流間斷：在過去一個月，你是否經常出現排尿時尿流多次中斷，然後重新開始排尿？
4、尿急：在過去一個月，你是否有憋尿困難？
5、 尿流變細：在過去一個月，你是否經常出現尿流變細？
6、 排尿費力：在過去一個月，你是否經常需要用力或使勁才能開始排尿？
7、 夜尿：在過去一個月，從你入睡到起床，有多少次需要起床排尿？
評分：
1-6 項：0 分，一次也沒有；1 分，5 次中少於 1 次；2 分，少於半數；3 分，大約半數；4 分，多於半數；5 分，幾乎每次。
第 7 項：0 分，沒有；1 分，1 次；2 分，2 次；3 分，3 次；4 分，4 次；5 分，5 次。
總分：0～7 分，輕度症狀；8～19 分中度症狀；20～35 分重度症狀。
生活質量
如果你今後的生活伴有你現在的排尿情況，你有甚麼感受？
評分：0 分，高興；1 分，滿意；2 分，大致滿意；3 分，還可以（滿不滿意都有）；4 分，不太滿意；5 分，不滿意；6 分，糟糕
IPSS 和 AUA Symptom Index 這兩個名稱可以互換，這篇綜述使用 IPSS。膀胱出口梗阻的首次症狀通常都是由非專科醫師或者初級保健醫師接診，所以，評估常用篩查方法的診斷準確度顯得非常重要。
本綜述的主要目的是評價相對於尿動力學檢查（參考標準，“金標準”），單個症狀和問卷在男性下尿路症狀中的診斷準確度。
第二個目的是評估膀胱容量測量儀和導尿測量殘餘尿量的相關性。正常的膀胱功能可以排尿完全而沒有殘餘尿，或者排尿後沒有殘餘尿。
因此排尿後殘餘尿量的增加反映了膀胱排空功能的衰退。
儘管目前沒有標準定義殘餘尿量，但是目前廣為接受的標準是少於 200ml。超過 200ml 的殘餘尿量提示膀胱排空功能的降低，這是尿路感染的危險因素。衰退的膀胱功能可能帶來遠期併發症，如急性腎功能衰竭和尿瀦留。
文獻複習
通過檢索 1950-2014 年間關於由於膀胱出口梗阻導致男性下尿路症狀的診斷試驗和比較膀胱容量測量儀和導管法測量殘餘尿的前瞻性研究文獻，根據納入標準，分別採用 10 篇和 20 篇文獻。
文獻質量分級根據診斷性研究質量評估標準 2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 criteria），1 級為最高質量，5 級為最差。
1、 膀胱出口梗阻的患病率
從 3 級質量的研究結果來看，超過一半的下尿路症狀患者出現了膀胱出口梗阻（總患病率：64％）。
在所有級別質量的研究當中，最高的患病率是 79％（3 級質量），最低的是 38％（4 級質量）。
2、根據症狀診斷膀胱出口梗阻的準確度
本綜述的所納入的研究考慮了許多不同的下尿路症狀，包括尿流變細、夜尿、尿頻、尿急、尿流間斷、急迫性尿失禁、排尿費力、排尿後滴瀝、排尿躊躇和尿不盡感。
在這些症狀當中，只有尿流間斷和排尿後滴瀝在 3 級研究的評估中，但是似然比的 95％ 可信區間都包含了 1。
在較差質量級別的研究中，尿失禁和尿流變細增加了膀胱出口梗阻的似然比，但是沒有夜尿症狀的患者似乎更不可能有膀胱出口梗阻。
IPSS 是高質量研究最常用的指標，通常用 IPSS>=20 或 IPSS>=8 作為界值預測是否存在膀胱出口梗阻（表 -3）。
膀胱出口梗阻的陽性預測值隨著診斷閾值的增加只有輕微的上高，但即便在 IPSS 20 分以上，陽性預測值也只有 1.5 。
同樣，隨著症狀的減少，IPSS 排除膀胱出口梗阻的 能力有所改善。但是即便是在最低的閾值（IPSS<8)，陰性似然比也只有 0.58 。
由此可見，在下尿路症狀患者中，IPSS 對預測膀胱出口梗阻沒有太大的作用，它在臨床上的應用也因此受到限制。
IPSS 和症狀診斷膀胱出口梗阻的準確度總結
診斷試驗的閾值
敏感性
特異性
陽性似然比
陰性似然比
診斷 OR
IPSS/AUA Symptom >=20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≥14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
IPSS/AUA Symptom Index ≥8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3、 體格檢查診斷膀胱出口梗阻的準確度
許多研究都進行了直腸指檢，但是沒有關於診斷準確度的數據。一些研究進行了直腸指檢或膀胱叩診，並和膀胱出口梗阻的參考標準比較，但是都不符合本研究的納入標準。
4、 膀胱容量測量儀評估尿量的準確度
通過檢索文獻篩選出 20 篇文獻納入研究，其中 8 篇文獻探討了測量的尿量和排尿前的尿量的相關性。
總的相關係數是 r=0.93，提示膀胱容量測量儀的結果導尿測得的結果高度相關。儘管文獻存在異質性，但是沒有證據證明存在發表偏倚。
5、研究的侷限性
診斷準確度的研究通常存在病例選擇偏倚的風險。
另外，納入本綜述的文獻數量較少，原始研究本身的樣本也較小，並且缺乏使用盲法、獨立的尿動力學研究，這些都是本綜述的侷限性所在。
這些研究的結果提示，尿量較多時檢查更容易產生差異。但是我們檢查殘餘尿量的目的是查看是否存在明顯尿瀦留，因而這些差異通常跟臨床無關。
膀胱容量測量儀和尿道插管測量殘餘尿的技術在出現病理性結構時都存在一定的侷限性。當尿量接近診斷閾值時，應當謹慎並進行相關的系列檢查，避免儀器測量和每日尿量變異的影響。
6、 討論
問卷和症狀的陽性似然比（LR）提示他們對於診斷膀胱出口梗阻的意義不大。男性下尿路症狀通常是有前列腺增生，導致膀胱出口梗阻引起的。
問卷在鑑別下尿路症狀的其他病因，如藥物、神經系統、腎、心血管和呼吸系統疾病或功能障礙時缺乏特異性，所以不能正確地診斷膀胱出口梗阻。
由於患者受教育程度、認知能力和對感知覺的文化差異，患者可能不願意如實填寫問卷，以及回憶症狀時可能不準確，IPSS 存在一定的侷限性。
而患者的伴發疾病、藥物使用和缺水情況，都可能使症狀有所波動。這些都可能影響疾病嚴重程度的準確分類。當患者確診以後，IPSS 可以作為反映治療反應的可靠工具。
儘管泌尿外科協會推薦對男性下尿路症狀患者首先進行直腸指檢和 PSA 檢查，本綜述認為，這些結果作為膀胱出口梗阻的標誌缺乏證據。這些診斷試驗對其他疾病的價值不在本綜述的討論範圍。
病例解析
下尿路症狀非常常見，並非只出現在老年男性中。根據本綜述的研究結果，本例 72 歲的老年男性患者出現膀胱出口梗阻的測試前概率估計是 64％。他的 IPSS 評分是 21 分（膀胱排空 =4 分，尿頻 =2 分，尿流間斷 =2 分，尿急 =2 分，尿流變細 =5 分，排尿費力 =3 分，夜尿 =3 分），並且量化了症狀的強度。
完整的病史、體格檢查（包括直腸指檢）以及評估排尿功能的重點檢查（感染、藥物、其他全身性疾病和可能的腫瘤性疾病）沒有陽性結果。根據表中結果，IPSS 大於 20，可得到陽性預測值為 1.5，可知膀胱出口梗阻的的測試後概率為 73％。
IPSS 量化了症狀的嚴重程度和對患者的困擾程度。排尿後膀胱容量測量儀測量殘餘尿量大於 350ml 提示膀胱排空功能障礙，後者是尿路感染的危險因素，可能會繼發腎積水、急性腎病和尿瀦留。膀胱容量測量儀的結果和導尿的結果高度相關，因此可以不用導尿。
患者轉診到泌尿外科醫生，開始了 α - 受體阻滯劑和 5-α還原酶抑制劑治療。結果症狀只有輕度改善。最新的臨床指南推薦進行侵入性的燒灼療法如經尿道切除前列腺前，應先進行尿動力學檢查確認膀胱出口梗阻。因此患者進行了尿動力學檢查，並確診有膀胱出口梗阻。
經過充分考慮獲益、風險、併發症和替代方案如激光燒灼後，患者進行了經尿道前列腺切除。3 個月的隨訪發現患者的尿流症狀和排空感好轉，IPSS 評分為 8 分。
要點
在男性下尿路症狀中，IPSS 量化了症狀的嚴重程度，同時考慮了這些症狀帶來的困擾。但是，任何一個下尿路症狀或 IPSS 在預測膀胱出口梗阻中都沒有較好的準確度。
男性下尿路症狀患者中膀胱出口梗阻的患病率較高，膀胱容量測量儀提供了一種非侵入性和可靠的方法，幫助判斷是否存在排尿後尿液殘留。因此可以避免插尿管，並且提供了一種有效工具，可以進行評估尿量改變的一系列檢查，發現疾病進展。
