心慌、胸悶一定是心臟病嗎？

　　病例簡介：患者張某，女性，31歲，因“反覆發作性胸悶、心慌1月”來診。患者1月前著涼後出現頭痛、全身痠痛，乏力，就診途中被出租車司機拒載（司機擔心患者有“甲流”），患者立刻出現心慌、胸悶，四肢發麻，感到“心臟病發了，自己快不行了”，驚恐萬分。到當地醫院急診，血常規、電解質、心肌酶譜均未見異常。心電圖示：竇性心動過速，HR：115次/min，T波倒置。當地醫院診斷“病毒性心肌炎待排”，予補液支持治療，患者症狀持續1個小時後緩解。在當地醫院住院3天，期間未有類似症狀發作。
　　出院後第3天，患者無明顯誘因再次出現心慌、胸悶、透不過氣，伴強烈的瀕死感，症狀出現後約10分鐘左右達高峰。再次在當地醫院急診，心電圖示竇性心動過速，血常規、電解質、心肌酶譜均未見異常。患者堅決要求補液，補液後症狀迅速緩解。此後類似症狀每1-2天就要發作1次，甚至1天之內出現2次，每次發作持續半個小時，在患者堅持補液後迅速緩解。並且經常出現晚入睡困難，白天有遊走性胸痛、食慾減退、反覆擔心自己得了“甲流”、“心臟要出大問題”等，近2周來難以上班工作。患者對先前的“心肌炎”診斷和治療提出質疑，反覆多次在多家醫院心內科就診，行心肌酶譜、24小時動態心電圖、心臟彩超等檢查，均未見異常。即使心內科專家多次告知其無嚴重器質性疾病，但患者無法接受。
　　精神檢查：意識清，接觸主動，思維順暢，對健康狀況較多擔心，訴“每次發作時都覺得快要死了，不發的時候又提心吊膽，不知道甚麼時候再次發作”，表情憂慮，情緒緊張焦慮，語速快，求治慾望強烈，自知力存。
　　診斷：驚恐障礙
　　這是一個典型的驚恐障礙病例，患者的就診過程也反映了大多數驚恐障礙患者的求醫經歷。驚恐障礙患者大多認為自己得了心臟病，在驚恐發作時不斷到急診室或心內科就診，反覆進行有關心臟病的各種檢查，被內科醫生反覆建議才到心理醫學科或精神科就診。
　　驚恐障礙的臨床特點
　　驚恐障礙是綜合醫院急診室最常見的焦慮障礙，以反覆的驚恐發作為特徵，1個月內至少有3次或以上發作，或在首次發作後繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。雖以20～40歲最多見，但可發生在任何年齡。驚恐發作症狀突如其來，通常無明顯誘因，1分鐘之前還好好的，突然感到自己不行了，多在10分鐘之內達到發作高峰，一般30分鐘自然緩解，發作時患者意識清晰，事後能回憶發病過程。軀體症狀有胸悶、胸痛、氣短、出汗，四肢麻木等，更突出的是心悸，心率可達180次／min，少數患者可能有血壓的異常增高（尤其是收縮壓）。精神症狀除莫名的恐懼外，典型症狀有瀕死感、失控感，擔心自己會發瘋，怕自己跳樓，怕拿刀砍人等；感覺客觀事物不真實了，陌生，象有層紗；或自我不真實感。患者常常呼叫“120”急救系統，但體格檢查除了心動過速以外通常無異常，症狀常常在醫生進行檢查時或甚至在看見醫護人員後即緩解。在發作間期，患者常因害怕再發作而有不安和恐懼感。
　　在臨床上，驚恐障礙極易被誤診為心血管疾病，如心絞痛、心肌炎等。事實上，有些患者發作時突然胸悶, 心前區壓榨性疼痛, 大汗淋漓, 面色蒼白, 四肢無力, 頭痛, 頭暈, 視物模糊, 有時有瀕死感，極度恐懼, 症狀和心絞痛極為相似，口服速效救心丸、 心得安等藥也似乎有效, 但不能預防發作。發作時心電圖通常表現為竇性心動過速，也偶有ST段壓低或T波倒置，間歇期大致正常。因此急診或內科醫生常常難以鑑別，很多患者行冠狀動脈造影術顯示動脈無狹窄，服用擴張血管的藥物後，依然有胸悶胸痛發作，情緒極度緊張，失眠，食慾減退，才到心理科或精神科就診。
　　另外，需要注意的是許多心血管和呼吸系統疾病也常常合併驚恐障礙，慢性心力衰竭和高血壓患者中驚恐障礙的患病率約為10％和13％。陣發性室上性心動過速、二尖瓣脫垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、美尼爾病的患者也常常合併驚恐障礙。合併驚恐障礙的患者，往往更為敏感，症狀主訴比客觀體徵嚴重得多，對疼痛難以耐受，特別害怕疾病和死亡，非常關注症狀變化和各項檢查結果，經常表現“一驚一乍”，總是反覆問“怎麼辦”，讓醫生感覺“很難纏”。驚恐障礙往往會加重原發疾病，延長病程，對患者的康復不利，因此及時地識別和處理驚恐障礙也是非常必要的。
　　當然並不是說所有的驚恐發作都意味著患有驚恐障礙。軀體疾病，例如甲狀腺功能亢進症、嗜鉻細胞瘤、癲癇的部分複雜發作也會呈現典型的驚恐發作。