三階梯MDT治療是大腸癌治療的金標準

       患者夏女士，今年62歲了，6年多前剛剛退休，就查出了腸癌。幸運的是腫瘤發現還算及時，由一位德高望重的外科專家為她順利實施了手術切除，手術後按照要求完成了化療。一直定期隨訪。可是不幸的是，兩年不到就出現了腫瘤的復發，做CT發現在盲腸部位又出現了病灶，抽血化驗腫瘤指標也逐漸升高。經過慎重考慮，在醫生的建議下，夏女士又勇敢地接受了第二次手術切除，切了盲腸和卵巢，手術做到了徹底切除，夏女士和家人慶幸有度過了“一劫”。再次化療後，身體恢復得不錯，一家人開心地出去旅遊度假。
　　然而好景不長，之後的三年中，夏女士經歷了人生的再次低谷，腫瘤的復發就像魔鬼一樣纏上了她，三年中因為腫瘤復發又接受了兩次手術治療，及後續的放化療。可憐的夏女士體質每況愈下，體重由原來的120斤降到90斤。但是，疾病並沒有摧垮她，她變得異常勇敢，在與腸癌做鬥爭的5年裡，她依然保持著樂觀的心態和頑強的意志。
　　患病後的第六年，夏女士的病再次復發，PET/CT顯示，在盆腔、子宮、小腸等部位再次出現轉移病灶。看到上海市第六人民醫院多學科治療晚期腸癌成功經驗的報道後，慕名前往胃腸外科王志剛主任醫生就診。王醫生在與腫瘤內科、放療科、影像科、婦科、泌尿外科等多學科團隊討論後，分析認為，夏女士雖然多次腸癌復發，但是病灶仍然相對侷限，不合並肝臟和肺的轉移，仍有希望手術切除，評估全身情況和重要臟器功能能夠耐受手術。於是，由泌尿外科張心如主任留置輸尿管導管，王志剛主任主刀，和婦科張睿主任合作下，通過複雜粘連鬆解，聯合臟器切除，順利完成了復發腫瘤的再次切除，切除了部分小腸、子宮、腹膜腫瘤細胞殲滅、盆腔側方淋巴清掃，達到了腫瘤的徹底切除。隨訪到目前，已近一年，各項複查未發現復發跡象。
　　隨著我國經濟水平的發展，生活方式和飲食結構的改變，近年來我國大腸癌發病率逐年提高，成為影響我國人民健康和生命的最常見的惡性腫瘤之一。因此對於大腸癌治療的關注度越來越高，經過國內外多年的臨床研究結果表明，大腸癌的治療有它的特點和規律，不是單純的“發現馬上手術”那麼簡單，如何組合序貫使用目前對付腸癌的各種利器，包括手術、放療、化療和靶向治療，對腸癌患者的治療效果至關重要。跟歐美和日韓等國家相比，我國腸癌患者手術後的5年生存率要低，這除了跟腸鏡普查不足導致疾病發現比較晚、進展期病例多之外，與規範化的多學科治療（MDT）的普及度不夠也有很大關係。這同時也導致了我國不同地區腸癌治療結局存在顯著差異。事實上，在醫學比較發達的大中城市，腸癌的手術包括傳統手術、腹腔鏡為代表的各類微創手術等都已經比較成熟，國內結直腸外科醫生的手術技巧完全不亞於歐美的醫生，甚至更好。但是由於各種客觀和主觀的因素，這種國際通行的多學科模式的普及推廣在我國比較緩慢。這除了與我國醫院的分科體系不同、醫生的知識和理念的更新有關，病人的理解、接受度和依從度也在一定程度上阻礙了這一最佳模式的實施。
　　對於早期腸癌患者，直接腸鏡下或者腹腔鏡手術切除，之後根據病理結果決定是否需要放化療等輔助治療，並制定規範的隨訪複查方案即可，這類情況比較單純，不需要所謂的MDT流程。但是遺憾的是，我國腸癌患者80％以上是中晚期或者進展期病人，甚至20％發現時就已經存在遠處臟器轉移或者局部外侵。這種情況如果不經過MDT的討論，直接進入外科手術程序，就很有可能走了彎路，喪失了原本可以獲得良好療效的機會。MDT通常會有結直腸外科、腫瘤內科、放療科、放射科（有時也需要病理科）等專家參與，通過一系列檢查，對患者病情進行全面評估，包括病灶部位、類型、分期、與肛門的距離、局部侵犯情況、是否有肝肺轉移、轉移灶部位大小數目及是否可以切除、患者全身情況評分、重要臟器功能、手術風險評估等，根據以上評估結果，參考現有指南制定臨床路徑和治療策略，比如是先手術切除再放化療還是先放化療再手術、是否需要加用靶向治療、化療和靶向治療及用哪種組合方案、療效如何評估、手術時機、手術範圍、轉移灶一期切除還是二期切除、是否聯合臟器切除比如卵巢等、腔鏡手術還是開腹手術、是否能夠保肛、術後輔助放化療方案、如何降低圍手術期風險等。
　　以上只是對於多學科治療（MDT）籠統的介紹和理解。市六醫院胃腸外科王志剛主任首次把腸癌MDT闡釋為三個階梯，即三階梯MDT腸癌治療。第一個階梯，也就是目前國內外通行的由腫瘤外科、內科、放療科和放射科為主組成的多學科團隊，對於一個初次就診腸癌患者的病情評估和治療流程和策略的制定，如上所述，這是目前國內多數腸癌中心正在積極推廣的模式，基本大同小異。第二個階梯，如果患者直接或者經過術前放化療和/或靶向治療（可以是新輔助或者轉化治療）後進入了外科流程，圍手術期的安全把控對於手術的成功是至關重要的，這更加需要多學科團隊的緊密配合，包括心內科、肺科、麻醉科、ICU等，目前我國病人高齡化（上海市腸癌患者的平均年齡是73歲）、多數患者不同程度地合併高血壓、冠心病、糖尿病、有過心腦血管意外病史甚至放過心臟支架，這種情況很普遍，對於這些高齡高風險的腸癌病人，王主任認為，術前術中術後（圍手術期）多學科團隊的共同努力再怎麼強調都不過分，這對一箇中心的醫療質量也是必需的保障。更加值得一提的是第三個階梯，也就是針對我國腸癌以中晚期病例為主的現狀，以及腸癌術後高複發率的特點（超過一半的患者術後會出現復發轉移），對這類局部晚期或發現時已經有轉移、手術後復發等腸癌病例，第一階梯討論下來腫瘤切除是最佳選擇，但是手術難度大、技術要求高、風險大、需要多個手術科室同臺手術，這就是王主任首次提出的手術科室多學科的概念，對於這些複雜病例的聯合攻關、不同科室技術的雜交使用、常常是到達腫瘤根治性切除、並有可能獲得長期生存的唯一途徑。
　　王志剛醫師認為，三階梯MDT概念的提出，是對目前經典腸癌MDT理念的有益補充，這豐富了腸癌MDT的內涵，讓更多科室的專家參與進來，資源共享、強強聯合，真正以病人為中心，整合一切優勢技術力量，提高腸癌患者的手術切除率和安全性，從而延長術後生存，改善生活質量。三階梯MDT討論對上述複雜腸癌的治療是必需的。王主任定義了“複雜腸癌”的概念：局部晚期、腫瘤超出常規手術範圍、合併梗阻和、或出血、合併結直腸膀胱瘻、陰道瘻、尿道瘻、侵犯腹壁、骨盆壁、合併局部淋巴結廣泛轉移、侵犯前列腺精囊腺、合併盆腔膿腫、一次或多次手術後復發、合併肝肺轉移、直腸癌需要超低位和極限保肛、腸癌合併其他腸道疾病如潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、其他結直腸少見疾病如神經內分泌腫瘤、肉瘤、間質瘤、盆腔少見中腫瘤等。為此，該院特設了“複雜腸癌多學科診治整合門診”，把對複雜大腸癌的診治前移到了門診，該門診除了以上科室專家外，還設有工作秘書，方便了患者，使得患者一次就診就可以得到來自多學科專家的討論意見，避免了門診預約難、多次就診勞苦奔波的煩惱，和住院後多學科討論後再轉科的麻煩。患者預約後儘可能提供完整的病例資料、影像資料、既往就診和手術記錄等，大大提高了就診的效率。患者通過預約中心電話、六院官網、秘書郵箱或者專家個人醫學網站都可以預約該整合門診。