內外合治漿細胞性乳腺炎

　　漿細胞性乳腺炎，又名粉刺性乳腺炎、化學性乳腺炎、閉塞性乳腺炎、乳腺導管擴張症等，是一種非細菌性感染的以導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性乳腺良性疾病。臨床以非週期性乳痛、乳頭溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及乳暈部瘻管為特徵。西醫治療多作單純乳房切除或區段切除或導管切除，於愚者的生理和心理造成較大的創傷，且有復發之慮。我們採用中醫藥內外合治，不僅手術簡單、損傷範圍小、痛苦少、疤痕小，治療徹底，而且可完整保持乳房外形，維持其正常生理機能，患者易於接受。自1986年8月～1996年9月共收治了109例，均取得較好療效。
　　一、診斷標準
　　多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺樣或油脂樣物或淡黃色漿液性液體溢出；發病多見於非哺孔瑚或懷孕期20～40歲女子，或絕經期婦女。腫塊開始位於乳暈部，急性期發病急驟，腫塊局部紅腫觸痛，同側腋窩淋巴結腫大，但全身症狀輕微。經抗炎治療後腫塊縮小，形成硬塊並與皮膚粘連；膿腫潰破後或切開排膿後膿液中常夾有粉渣樣物或漿液性物伴少量膿性分泌物，久不收口或癒合又復發，形成多個通向乳頭孔的瘻管。乳腺x線陽極鉬鈀攝片、乳腺導管造影、乳頭溢液塗片、乳房腫塊細針穿剌活檢等有助診斷.
　　二、一般資料
　　109例中，女性105例，男性4例。年齡18～66歲，平均36．7歲，其中4例男性平均年齡為46．2歲;18～30歲44例，31～40歲54例，41～50歲7例，51～60歲3例,61歲以上1例，31～40歲佔49.5％.105例女性中，除12例為未婚青年外，餘均為非哺乳期肓後婦女。病程10天至11年，其中1年以內者57例，1～5年43例，6～10年7例,10年以上2例。患雙側乳房者6例，餘均為單側。
　　三、臨床表現
　　4例男性患者乳頭無內縮，但較正常為大，乳頭孔亦較粗大。105例女性患者中，76例有乳頭完全性或不完全性中心性凹陷，17例發病後乳頭內縮，12例無孔頭凹陷或內縮，9l例乳頭孔有分泌物。1O9例患者中，97例瘻管創口通向乳頭孔,瘻管開口於乳暈部的68例、開口於乳房部4l例。曾經中西醫作多次手術切開或擴創引流者67例，最多者先後切開8次，經治多年，創口仍不能癒合或癒合後復發。其中5例診為乳癌，擬作乳癌根治術;2例診為乳房結核；15例在外院經多次治療未獲效，擬作乳房單純切除術。
　　四、治療方法
　　(一) 內治法
　　1、肝經鬱熱型   乳暈旁結塊紅腫疼痛，或膿成末熟, 伴發熱、頭痛、苔黃膩、脈滑數.治擬疏肝清熱，活血消腫。常用柴胡、當歸、赤芍、丹參、生山楂、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、全瓜簍、忍冬藤、仙靈脾、肉蓯蓉等.乳頭溢液呈水樣者，加生米仁、澤瀉、白果；溢液呈血性者，加仙鶴草、茜草、生地榆; 局部紅腫者，加銀花、半枝蓮、鹿含草；膿成熟者，加皂角針、炮甲片、生米仁。
　　2、餘毒未清型   膿腫自潰或切開後久不收口，膿水淋漓形成乳漏，時愈時發，局部有僵硬腫塊。治擬益氣和營，清化託毒。常用生黃芪、黨參、白朮、茯苓、當歸、丹參、生山楂、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、皂角針、全爪簍、山萸肉等。
　　3、痰瘀凝滯型   創口癒合，局部殘留硬結腫塊。治擬疏肝活血，軟堅散結。常用柴胡、當歸、赤芍、丹參、桃仁、生山楂、蒲公英，山慈菇、全瓜萎、象貝母、夏枯草、炮山甲、姜半夏、生黃芪、白朮、茯苓等。
　　(二) 外治法
　　1、腫塊初起可用金黃膏外敷，每日換1次；膿成在局麻下行膿腫切開引流術，術後創口用藥線蘸八二丹引流，紅油膏蓋貼,每日換藥l次。
　　2、已形成瘻管者，待急性炎症消退後，可用切開法、掛線法、拖線法、乳頭劈開法、乳頭矯形法、墊錦繃縛法、祛腐生肌法等，具體操作和外用藥如下：
　　（1）切開法：適用於較淺的瘻管。常規消毒、麻醉（單純性瘻管用局部麻醉，複雜性瘻管用硬膜外麻醉）下，在銀絲球頭探針引導下，用剪刀剪開管道；複雜性瘻管有多個外口及空腔者，均需剪開以暴露創面。切開後用刮匙搔刮已變性、壞死的脂肪組織。
　　（2）掛線法：適用於較深的瘻管。在常規消毒、麻醉下，以銀絲球頭探針從潰口輕輕探入，順管道由乳頭孔穿出，再取絲線或橡皮筋繫於銀絲球端，然後由潰口徐塗退出銀絲，將潰口與乳孔端的淺表皮膚切開，拉緊絲線或橡皮筋，以絲線結紮固定，並應逐日收緊，產生慢性切割瘻管的作用，直至潰口端與乳頭孔之間的皮膚完全掛開為止。
　　（3）拖線法   適用於多發性瘻管。在常規消毒、麻醉下，以銀絲球頭探針探查後，將4號絲線4～6股貫穿瘻管腔道，每天搽九一丹於絲線上，將絲線來回拖拉數次，使九一丹拖入管道內，10～14天后拆除拖線，加墊棉繃縛法7～10天，管腔即可癒合。
　　（4）乳頭劈開法   適用於通向乳頭孔的瘻管。在常規消毒、麻醉下，以銀絲球頭探針自潰口探入，向內陷的乳頭方向探入，直達孔頭上閉鎖的盲端，可見乳頭上盲端被頂起，或有皮脂樣分泌物被頂出，探針自乳頭孔頂出後，沿探針切開皮膚及乳頭，抓刮瘻管管壁，每日換藥，直至創口癒合，近癒合前將劈開的二瓣孔頭合攏，使乳頭保持完整癒合。
　　（5）乳頭矯形法   適用於伴乳頭凹陷或內縮的瘻管，在上述手術基礎上切開瘻管後，將乳頭拉起，剪刀分離乳頭及乳暈下組織，保護乳導管，切斷引起凹陷的肌纖維，切除多餘皮膚，由乳頭向外作錯位的間斷縫合，使乳頭突出，經5～7天乳頭不再回縮後拆線，開放創面換藥。
　　（6）祛腐生肌法   管道切開、掛開後，均須每日換藥。在開始5～7天內，創口內予八二丹藥棉填塞，腐蝕管壁，外蓋紅油膏紗布。後改用九一丹提膿法腐，拔毒生肌。待腐脫新生時，用生肌散生肌收口，直至創口癒合。
　　（7）墊棉繃縛法：適用於深層瘻管、空腔。在使用提膿法腐藥後，創面膿液減少，分泌物轉純清，無膿腐汙穢，膿液塗片培養提示無細菌生長，可用棉墊墊壓空腔處，再予加壓繃縛，使患處乳房壓緊，每天換藥1次，促進腔壁粘連、閉合。7～10天管腔收口後，繼續墊棉加壓繃縛10～14天，以鞏固療效，避免復發。
　　3、創口癒合、局部殘留僵塊者，子沖和膏外敷，每日換藥1次。
　　五、治療結果
　　（一）療效標準
　　痊癒：腫塊消失，瘻管完全消失，瘻口完全閉合，局部無疼痛感及壓痛，乳頭孔無分泌物，回縮乳頭恢復正常。
　　好轉：腫塊縮小，瘻管近愈，局部紅腫疼痛消失，乳頭溢液明顯減少，回縮之乳頭部分恢復。
　　無效：治療前後無明顯好轉。
　　（二）療效分析
　　l09例患者中，痊癒105例，佔94。5％；好轉4例，佔5。5％（其中3例自動出院；1例腫塊末消，均轉門診繼續治療）。治療過程中，106例採用切開法，16例採用掛線法，33例採用拖線法，97例採用乳頭劈開法，15例採用乳頭矯正法，98例採用墊棉繃縛法（有l人多法），療程18～138天，平均48天。
　　六、體會和小結
　　（一）漿細胞性乳腺炎相當於中醫“粉刺性乳癇”，在歷代中醫文獻中末查閱到與本病相類似病證的記載。我們的研究表明，週期性激素分泌失常是本病發生的重要因素；導管排洩不暢是本病由溢液期發展到腫塊期的重要因素；導管內類脂質分泌物及其分解產物的積聚和溢出所引起的導管擴張、管壁及導管周圍組織的化學性炎症是局部症狀發生的主要原因。中醫認為，乳頭屬肝，乳房屬胃，本病患者素有乳頭凹陷畸形，復因肝氣鬱滯，營氣不從，氣滯血瘀，聚而成塊；鬱久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫潰破成漏。治療上多用疏肝清熱、活血消腫法，以促使腫塊消散，防止病變擴大、加重，為手術創造有利條件。常用柴胡、陳皮、八月札、當歸、赤芍、丹參、桃仁等疏肝活血，軟堅消腫；忍冬藤、留行子、路路通、絲瓜絡等疏通乳絡，促進乳管排洩暢通；仙靈腫、肉蓯蓉、巴戟肉、山萸肉等補腎調衝，調整激素分泌，對抑制導管上皮分泌、導管擴張有治本作用；蒲公英、虎杖、白花蛇舌革、鹿含草、黃芩、半枝蓮、銀花、紅藤等清熱解毒消炎；生山楂、蛇舌草、虎杖、丹參、生米仁、桃仁、山慈菇等祛脂，從而抑制炎症發展。膿腫期多伴有細菌感染，須加用清熱解毒藥，並可配合雙黃連、清開靈等中藥製劑靜脈滴注；瘻管期應重用生黃芪、丹參等益氣養血，並可配合黃芪、丹參等中藥製劑靜脈滴注，以助託毒透邪，促進創面早斂，避免復發；殘存僵塊時方藥中重用化瘀軟堅散結之品，配合黃芪、丹參、脈絡寧等中藥製劑靜脈滴注，促進腫塊消散。
　　（二）“外科之法，最重外治”。合理、及時的外治對漿細胞性乳腺炎具有重要的意義，其中主要是手術療法及換藥。手術療法是徹底根治病灶的主要手段，其關鍵在於探查管道時必須細緻、耐心、輕巧，動作忌暴力、粗糙，防止形成假道；必須切開通向乳頭孔的瘻管及擴張的乳導管，切開自淺層至深層所有壞死空腔病灶，切除變性壞死組織。術後須每日換藥，創面填嵌紅油膏紗布強調均勻，早期宜緊，冀創面膿腐徹底清除，不遺留病灶；中期既不宜過緊，也不宜太鬆，可使創面肉芽從基底部長起，勿使橋形癒合；後期宜松，創面可迅速癒合。
　　（三）乳頭凹陷是本病發生及癒合後復發的關鍵。凹陷者經乳頭劈開等手術療法後，乳頭更形凹陷，乳頭下乳導管仍有扭曲、粘連、梗阻，因此必須在手術時糾正乳頭凹陷，換藥時注意使乳頭外翻，以避免復發。
　　（四）本病有一定癌變可能性，對疑有癌變者宜先作病理學檢查，以免誤診而行根治術，或疏忽漏診延誤病情。本病病理變化易與結核混淆，必須與之相鑑別。