腹痛是小兒腹部外科極為重要的症狀之一,又是急腹症的主要表現。由於腹痛原因眾多,發生機制複雜,除常見的腹部外科疾病外,許多小兒內科消化系統、呼吸系統、神經系統、泌尿系統疾病也可伴有腹痛。如何客觀正確的分析和鑑別腹痛特別是急腹症的腹痛特點,是兒科醫師和許多家長們應當注意的重要問題。
(1)、根據腹痛發生的時間,可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。 在急性腹痛中,最為重要的是急腹症所引起的腹痛,可分為以下幾類:1)陣發性腹痛 陣發性腹痛是急性機械性腸梗阻的典型症狀,為克服腸道遠端的阻力,近端腸管發生劇烈的蠕動,疼痛發生間隔與腸蠕動的頻率相一致,如急性腸套疊時發生的陣發性腹痛。完全性腸梗阻時除陣發性腹痛外,伴有停止排便排氣和腹脹等表現。疼痛發作時可以聽到腸鳴音亢進或氣過水音。在閉襻式腸梗阻時,腹部可見限局性腸管擴張伴明顯壓痛。當腸管病變趨於嚴重,發生血運障礙導致絞窄性腸梗阻時,可出現劇烈的持續性腹痛、陣發性加劇,病情急轉直下,必須急診手術探查。間歇性絞痛是腹部腔道堵塞後,管壁平滑肌強烈痙攣性收縮引起的症狀,如膽道蛔蟲引發的膽絞痛和輸尿管結石發生的絞痛,疼痛難以忍受,腹部檢查往往可發現固定的壓痛點。此外,卵巢囊腫發生蒂扭轉、腸繫膜血管栓塞等都可以出現上述的劇烈腹痛。2)持續性腹痛 持續性腹痛提示器官和腹膜炎症,開始較輕,以後逐漸加重。當病變累及漿膜和腹膜後,疼痛部位趨於固定。如急性闌尾炎首先表現為臍周持續性疼痛,隨著闌尾炎症的進展,疼痛以右下腹為主,臨床上表現為典型的轉移性右下腹疼痛。當發生闌尾化膿和穿孔後,表現為持續性腹痛伴反跳痛和肌緊張等腹膜炎改變。各種原因引起的消化道穿孔均可引起嚴重的腹膜炎症,如外傷性腸穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等,特點是起病急驟,腹痛劇烈,腹膜炎迅速擴散到全腹,腹式呼吸嚴重受限或消失,全腹壓痛、肌緊張,年長兒可出現“板狀腹”,腸鳴音消失,腹腔內常有遊離氣體和滲液。外傷性腹內臟器破裂出血多由直接或間接暴力引起,尤其交通肇事發生率逐年增加,在小兒腹部外傷病例中佔很大比重,常見的如肝脾破裂和腸繫膜血管破裂出血等,臨床上有外傷史和失血性休克表現,腹膜刺激症狀明顯,穿刺可抽出不凝新鮮血液。3)其他內科疾病引起的急性腹痛 內科系統疾患所引起的腹痛一般不是首發症狀,往往出現在發熱、嘔吐之後,疼痛程度較緩和,部位不固定。如急性胃腸炎時,由於腸蠕動加快,表現為嘔吐、腹瀉,伴隨陣發性腹痛,與急性腸梗阻不同,壓痛無固定部位,全腹觸之軟,無撫摸刺激症狀,腸鳴活躍,排稀水樣便。腸繫膜淋巴結炎症時,現有發熱等感染徵象,然後全腹疼痛,無固定壓痛點,也無腹膜炎症性表現,超聲等影像學檢查提示腹腔淋巴結腫大。在慢性腹痛中,多見於年長兒童和慢性或亞急性腹部外科疾病,如慢性闌尾炎,症狀經常反覆發作,查體為右下腹深在壓痛。其他如消化道潰瘍、慢性不完全性腸梗阻、結腸息肉、腹腔腫瘤等均可有較長的腹痛病史。
(2)、根據腹痛的原因可分為內臟性腹痛和感應性腹痛。內臟性腹痛由交感神經的傳入纖維所支配,其特點是疼痛感覺比較模糊,不易準確描述清楚疼痛的性質和部位。根據腹腔臟器和神經支配關係,上腹部疼痛可能來至胃、十二指腸、膽道和肝臟;臍周疼痛來至小腸、闌尾、輸尿管等,如急性闌尾炎,雖然闌尾位於右下腹,但感覺疼痛在臍周;下腹部疼痛可能由於結腸、直腸和盆腔器官病變所引起。感應性疼痛是由腹部鄰近的器官和組織病變的疼痛感覺傳導到腹部。如胸膜炎、下葉肺炎可以引起上腹部的疼痛或不適。膽囊炎症、肝臟病變疼痛可以放射到肩胛區;輸尿管結石時疼痛可放射到同側腹股溝區。
(3)、腹痛的伴隨症狀 腹痛作為腹部外科的重要症狀,但又不是孤立的,往往隨原發病出現不同的伴發症狀。與腹痛相關的主要症狀有: 1)噁心和嘔吐 為腹痛最常見的伴發症狀,原因有消化道的機械性阻塞,如腸梗阻,導致消化道內容物返流,嚴重嘔吐患者,可在腹壁上見到胃腸蠕動波形。如肥厚性幽門狹窄發生的噴射性嘔吐。某些急腹症雖然沒有造成消化道梗阻,但由於胃腸道受到刺激可引起反射性嘔吐,如急性闌尾炎早期出現的嘔吐。嘔吐內容物的性狀可幫助判定消化道梗阻的部位和程度,非膽汁性嘔吐多見於十二指腸壺腹以上的梗阻;碧綠色膽汁性嘔吐提示梗阻部位在十二指腸遠端或空腸近端,如腸旋轉不良就是典型的高位腸梗阻;嘔吐內容為黃褐色或糞樣物時,說明梗阻部位較低。2)排便情況 發生腹痛的同時,要注意伴隨腹痛的排便情況。陣發性腹痛伴停止排便排氣提示腸梗阻的存在,若在陣發性腹痛同時排果醬樣血便,則是急性腸套疊的徵象;反覆腹痛伴間歇性陳舊血便,需要注意腸重複畸形和消化道息肉的可能;腹痛腹脹,排洗肉水樣便,是急性壞死性小腸結腸炎的特點。肛門指診是重要的檢查手段。
綜上,小兒腹部疼痛既是腹部外科疾病非常重要的症狀,又是許多臟器病變的共同表現。一般來講,急腹症以腹痛為最早出現或最主要的症狀,起病急驟,逐漸加重,發熱和嘔吐均出現在腹痛之後。腹部檢查有明顯的壓痛,疼痛位置往往固定,隨著病情進展,疼痛加劇並擴大到全腹,出現肌緊張和反跳痛。小兒由於網膜發育不完善,炎症限局能力弱,炎症擴散迅速,發生急腹症後病程進展更加迅速,表現為持續性腹痛,全腹壓痛、反跳痛和肌緊張,腸鳴音減弱或消失,以及全身感染中毒症狀。相反,如果患兒先出現發熱和嘔吐等症狀後,再出現腹痛,內科疾病的可能性要大一些,後者所引起的腹痛往往程度較輕或腹痛部位不固定,檢查時腹軟,不拒按,也無腹膜炎徵象。因此,臨床上要認真分析腹痛的發生時間、性質、部位和伴發症狀,尤其是伴隨的消化道症狀,如嘔吐、排便排氣情況等等,才能從錯綜複雜的臨床表現中,去偽存真,明確病因。