甚麼是持續異位妊娠？

　　持續異位妊娠的診斷標準目前仍無統一的標準，綜合有關PEP的不同報道，多數研究同意把術後β-HCG上升或異常緩慢下降作為有滋養細胞增生的指徵。
　　持續性異位妊娠的病因：持續異位妊娠的發生除與停經時間有關外，與技術中的技巧亦有密切關係。
　　輸卵管妊娠時，多數滋養細胞限於輸卵管腔面肌層的淺表層，少數可侵入管壁深肌層、漿膜層、甚至擴展輸卵管外或血管內。如果是後者，再細緻的保守性手術也可能殘留滋養細胞。我們對患者的臨床情況包括異位妊娠包塊大小、位置、β－HCG水平等多因素的調查，發現包塊直徑及病理有無絨毛與是否發生此症很有關係，據文獻報道，與停經時間也很有關係，孕齡越小，包塊越小，發生此併發症的可能性越大。據推測，在比較早的異位妊娠，滋養細胞與輸卵管壁之間的凝血塊和出血少，尚未形成剝離面，使妊娠組織不易從種植面取下。也有個案報道，雖然已經切除輸卵管，但遊離在腹腔內的滋養細胞可繼續異地種植生長而發生此症。
　　導致持續性異位妊娠的高危因素：早期異位妊娠停經時間<42天，包塊直徑<2cm。早期異位妊娠侵蝕的滋養細胞與輸卵管種植部位間缺少一個明確的分界面，使得胚囊剝離更困難，不容易完全去除；術前血清HCG>3000IU/L或每天的增加量>100IU/L，孕酮>35.2nmol/L；原有異位妊娠史；存在盆腔粘連。
　　持續性異位妊娠的診斷：持續性異位妊娠表現為異位妊娠術後再次出現腹痛、腹腔內繼續出血、盆腔包塊、術後血β－HCG繼續升高或下降停滯。
　　診斷標準為：術後血β-HCG繼續升高或術後2周血β-HCG仍大於25單位/Ｌ或術後2周內再次腹痛，後穹窿穿刺抽出不凝血並再次手術，術後病理證實輸卵管內仍有滋養細胞或蛻膜組織。
　　可發生在術後比較早或比較晚的階段，一般發生在術後1～4周。術後監測血β－HCG可以幫助儘早的診斷，血β－HCG的診斷標準尚未統一。一些作者認為每72ｈ下降<20％，則診斷可以成立；一些作者認為術後12d血β－HCG應降至陰性，如下降<10％，應高度警惕此症發生；一些作者認為術前血β－HCG>3000mIU/ml或術後第2天、第7天>1000mIU/ml，第9天孕酮>15ng/ml，都是易發生此症的高危因素。
　　我們認為術時取走了多數的絨毛組織，術後最初血β-HCG會下降，某一次值將不足以發現所有的患者，應隨診監測血β-HCG至正常值。
　　預防措施
　　1、術前嚴格掌握保守性手術治療的手術指徵，詳細詢問病史及完善各項檢查，重視高危因素，權衡早期異位妊娠行保守性手術治療的可行性及利弊。
　　2、手術方式應根據患者術前的願望，對側輸卵管的狀況及術者的手術熟練程度等決定。腹腔鏡下行異位妊娠保守性手術目前認為是治療異位妊娠的最佳方法，但持續性異位妊娠發生率高於進腹手術者，與異位妊娠行MTX殺胚治療失敗率相近。
　　3、輸卵管切開術比傘端擠出術更易將胚胎組織完全去除，故手術中儘可能避免將胚囊從輸卵管傘端擠出。術中既要充份取出妊娠物質，又要避免反覆鉗取過深引起出血、過度電凝嚴重破壞輸卵管。
　　4、需要注意的是有時妊娠的真正著床部位在輸卵管膨大部位的近子宮端，在取出該部位的內容物時，必須探查近子宮端，有出血時更應仔細檢查，以免錯過種植部位。
　　5、切開輸卵管前於近傘部輸卵管系膜及同則子宮角部注射稀釋後垂體後葉素共5～10單位，輸卵管切開後，垂體後葉素引起的輸卵管收縮往往使管腔內的妊娠物及凝血塊自動剝離，甚至自動擠出切口，垂體後葉素還可減少出血，使創面清潔，有利於檢查有否妊娠物殘留，從而減少PEP的發生率，又減少了由於止血困難而切除輸卵管的機率。
　　6、術後預防性應用MTX治療，可降低持續性異位妊娠的發生率。
　　為了減少殘存滋養細胞的生長及在其他處的種植，術中應仔細操作，徹底沖洗。有作者推薦異位妊娠保守性手術後24h內預防性地單次MTX(1mg/kg)給藥，可以大大減少此併發症的發生，縮短了隨診時間。也有作者建議術前血β-HCG比較高的患者，對側輸卵管完整，可考慮行患側輸卵管切除術。血β-HCG低而且穩定下降的患者可以採用期待療法；血β-HCG升高或下降停滯無症狀的患者應爭取用MTX等藥物治療，本組多數患者用藥物成功治療；如出現症狀應及時手術治療。根據當時條件選擇腹腔鏡或開腹手術，仍可行輸卵管造口等保守性手術，但此時輸卵管往往破壞嚴重，需行輸卵管切除術。
　　監測
　　術後監測血β-HCG是至關重要的，每週至少1～2次。對異位包塊直徑≤2cm或停經時間<42d保守性手術後的患者要高度警惕，術後病理有絨毛，也不能排除發生此症的可能，術後病理未見絨毛，更應引起重視。
　　定期hCG測定是監測的主要手段，要求每週測定血β-hCG水平。成功的保守性手術後血β-hCG下降速度與輸卵管切除術無明顯差異。大多數異位妊娠保守性手術後血β-hCG下降比術前低50％，術後12天下降至正常。同時注意患者有無突然出現的下腹痛、肛門墜脹或陰道出血等情況，據報道，持續性異位妊娠常在術後1周內出現輸卵管破裂或內出血等症狀。我們認為術後1月後患者月經來潮則保守性手術成功。