結核病現代治療原則

　　60年代末及70年代初，化療在結核治療中的主導地位已經確立下來，此後二十多年間，這一觀點在世界範圍內得到了一致認同，並強調化療必須遵守的原則。在我國，這些原則被概括為“早期、聯合、規則、適量、全程”，而聯合和規則是其核心。
　　1、短程治療
　　（1）確定最短程方案：以鏈黴素、異煙肼、對氨水楊酸、氨硫脲為代表的標準化療方案，全程18—24 個月，由於用藥時間長，藥物毒副作用多，患者難以堅持而影響療效。高效殺菌藥物利福平的應用為短程化療提供了藥物基礎，70年代中期東非2英國醫學研究會對為期6 個月的短程化療進行大量對比研究表明，聯用利福平的短程方案對活動性結核非常有效，與標準化療方案無差別。短程化療必須使用≥2 種的殺菌劑。臨床實驗發現，所有短於6個月的化療方案均由於高複發率而宣告失敗，因此結核病治療最短不得< 6個月。
　　（2）替代鏈黴素的短程方案：早期結核治療的短程方案均包括鏈黴素，為了克服長期深部注射該藥帶來的諸多不適，東非2英國醫學研究會進行了另外一項為期6 個月的實驗表明，異煙肼、利福平聯用與加用鏈黴素比較，1年期複發率從5、0 ％降至2、0 ％ ,但這種優勢在加用鏈黴素所帶來的諸多不便抵消下變得微乎其微，故鞏固階段可以不用鏈黴素。英國胸科協會報道，對為期6個月，全程應用異煙肼、利福平的兩個方案進行比較，一組前2 個月加用吡嗪酰胺和鏈黴素，另一組加用吡嗪酰胺和乙胺丁醇，經24 個月隨訪，前組複發率為1/ 125 ,後組為3/ 132 ,從細菌學上講，治癒率幾乎達100 ％ ,提示吡嗪酰胺+ 乙胺丁醇可以替代吡嗪酰胺+ 鏈黴素。
　　（3）間歇療法：試管內實驗發現，結核菌接觸不同抗結核藥物後，在一定時間內暫時停止生長繁殖，稱“延緩生長期”，此期內結核菌對藥物不敏感，度過此期後結核菌又開始生長繁殖並恢復對藥物的敏感性。結核菌生長延遲理論的建立為間歇治療提供了理論依據。80 年代在香港進行了包括約900 例為期6 個月的間歇化療，結果6 個月後僅1 例治療無效，5 a 期隨訪複發率極低：所有含有吡嗪酰胺的方案複發率1、0 ％—4、0 ％ ,表明間歇療法具有可行性。
　　（4）目前短程方案：6個月間歇療法被認為是目前最簡便有效的短程治療方案，並且是目前美國胸科協會及美國疾病控制中心推薦的結核病化療方案的基礎。
　　2、早期治療
　　初治病例不論病情輕重，因從未用過抗結核藥物，其結核菌對抗結核藥物均敏感。另外早期活動性病灶中結核菌生長繁殖活躍，藥物能發揮最大殺菌作用，使痰菌迅速轉陰，縮短傳染期。另外早期治療可以避免肺組織嚴重破壞，不留或少留後遺症。
　　3、確保患者堅持服藥
　　化療療程越長，患者依從性越差，即使在短程化療時，因藥物副作用、症狀的迅速改善而使患者難以按照方案堅持服藥。不規律用藥或單一用藥往往導致耐藥菌產生，近期美國的一些城市中結核病流行的特徵性菌株往往是一些耐藥菌株。為了保證化療方案的貫徹執行，一方面需要對患者進行系統的衛生知識宣傳教育，另外建立相應的衛生監督機構，進行強化期督導或全程管理。近年出現一些抗結核藥物的複合製劑（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺和異煙肼+利福平），使用方便，有助於提高患者依從性。