神經外科內鏡的臨床應用
近10餘年來，光導纖維技術及計算機影像技術的發展，神經內鏡技術取得了突飛猛進的發展，並且與各種神經外科新技術、新工具，包括神經導航技術、立體定向技術、超聲、激光等日益融合，其應用範圍不斷拓展，基本覆蓋了神經外科的各個領域，神經內鏡已經成為許多神經外科醫師的有力工具。目前我國已有200餘家醫療機構購置了神經內鏡設備，積累了數千例神經內鏡手術經驗，一些神經內鏡培訓基地，開始逐步對一些神經外科醫師進行規範化的培訓；神經內鏡技術的理論和臨床應用研究，也取得了可喜的進展，微侵襲內鏡神經外科在我國已成規模。
1、腦室腦池內鏡
腦室、腦池內鏡是神經內鏡經典應用領域，內鏡第三腦室底造瘻術（ETV）日臻成熟。隨著病例的積累及對手術效果的長期觀察，對ETV治療腦積水的適應證和療效有了更為全面的認識。梗阻性腦積水是ETV的首選適應證，治療的成功率高達80.7％。而交通性腦積水能否採用ETV治療，一直是爭論的熱點之一。國外有研究報道：交通性腦積水的原因是由於腦室順應性降低，增高的腦搏動壓使腦室擴張。ETV術後，腦室內腦脊液經造瘻口排出，可使腦內過高的收縮壓下降。臨床應用中，術後症狀改善率達66.5％，與分流術（66％）相同，其中步態不穩的改善率高達75％。而特殊造瘻技術的應用，包括透明隔穿通術、室間孔成形術、導水管擴張術、側腦室-四疊體池穿通術，也被應用於複雜腦積水和特殊部位蛛網膜囊腫的治療，取得了良好的臨床效果。
2、顱底內鏡
顱底的特殊構造使顯微鏡觀察常有死角，而內鏡可以成角觀察的特點，使其可以良好的顯露從前顱凹底到顱頸交界的大部分結構。自1992年Jankowski等首次在內鏡下行經鼻蝶人路切除垂體腺瘤以來，神經內鏡技術已廣泛應用於顱底病變的手術治療中。隨著器械設備的改進以及人們對顱底疾病認識的提高，其治療顱底疾病的範圍逐漸擴大，適應證也越來越寬。目前，應用神經內鏡經鼻蝶治療垂體瘤，創傷小、顯露好、切除腫瘤更徹底。筆者以千餘例的內鏡下經鼻蝶治療垂體瘤的經驗證明，此方法與傳統方法相比，有明顯的優勢。近些年內鏡經鼻、經口至顱底中線區的手術，也有明顯的發展。採用內鏡擴展經鼻入路，可顯露從雞冠至枕骨大孔的顱底中線廣泛區域。其中經蝶竇至斜坡及枕大孔區的手術，是所有經鼻入路中路徑最長、術野最深的手術人路，器械操作難度大，周圍重要的神經血管結構多，且解剖關係複雜，是經鼻蝶竇入路中難度最高的手術。在經鼻擴展入路手術中，腦脊液漏是最常見、最棘手的併發症。文獻報道其發生率為0.5％～15％。面積大且不規則的顱骨缺損和硬膜破口，對顱底重建技術提出了更高的要求，除了傳統的脂肪、肌肉填塞技術外，國外還有應用帶蒂鼻中隔黏膜、顳肌瓣等進行顱底硬膜修補的報道。但新的修補材料與技術，目前尚無大的突破。主要採用人工硬腦膜及耳腦膠多重複合，進行顱底重建；對已有明顯滲漏跡象的，先以脂肪充填瘤腔，再以肌肉糜加固。這些方法效果明確，使腦脊液漏的發生率明顯減低。內鏡配合顯微神經外科技術，也可發揮良好的作用。作為神經外科醫生主要觀察器材的顯微鏡與神經內鏡的結合，這是顱底外科發展的方向。應用內鏡配合，可以使常規顯微手術死角減少，切除更多的殘餘病變、保護正常組織結構。在不同部位、不同病變的應用其價值也不同。比如在切除顱底腫瘤時，使用內鏡可發現並切除顯微鏡觀察死角的殘餘腫瘤；在微血管減壓術中，可進一步確定神經是否減壓徹底，甚至在內鏡下分離血管和神經；在動脈瘤手術中，可直視觀察動脈瘤後方的結構，從不同角度確認動脈瘤頸等。此外，內鏡下經鼻、經口切除顱咽管瘤、腦膜瘤、修補腦脊液漏，也有較多報道。
3、脊柱內鏡
神經內鏡在20世紀80年代末始應用於脊柱外科。隨著內鏡器械的不斷改進與影像定位技術的發展，包括各種管狀牽開器、YESS（yeung endoscopic spine system）的應用、術中導航、立體定向技術的發展，它在脊柱外科的應用越來越廣泛。經皮內鏡下椎問盤切除、椎間孔成形術已漸趨成熟，內鏡下脊膜內外腫瘤切除、脊柱內固定、椎旁膿腫引流、胸交感神經節切除術等手術的報道也日益增多。但內鏡應用於脊柱外科尚有一些不足：所有器械都從細長管腔通過，操作困難；手術路徑缺乏明確解剖標誌，常需結合術中導航技術；術中出血難控制；胸腔鏡、腹腔鏡應用時內臟的損傷等。這些缺點使脊柱內鏡的應用受到限制，與傳統開放手術相比，其療效並沒有大幅度的提升。
4、存在問題
目前內鏡臨床應用存在的問題（缺點）：一是僅能獲得二維圖像，近處觀察時圖像可有一定程度的變形。對較深在、複雜的病灶，術中定位依靠術者的經驗或術中導航的幫助。但新影像技術的發展即將突破這個障礙。新的內鏡頭端將增加一個深度傳感器，感知的光學信號通過計算機系統整合後可獲得具有和顯微鏡類似景深的圖像。二是術者術中常需單手進行手術操作，新的人工智能設備將改變這一局面，這些設備已經開始在腹腔鏡、膀胱鏡等領域嶄露頭角，不僅取代了原有的笨拙的內鏡固定器械，使術者從容進行雙手操作，甚至可以進行一些簡單的手術操作。而內鏡專用手術器械的發展，如可經內鏡通道導入的超聲吸引以及激光系統的應用，也極大的拓展了內鏡的應用範圍。神經內鏡技術正不斷走向成熟，隨著現代設備的更加完善、經驗的不斷積累，內鏡在神經外科領域必將發揮越來越重要的作用。
