脂肪抽吸加乳暈小切口治療男性乳房發育症

　　男性乳房肥大是指男性乳房組織異常發育，乳腺結締組織異常增殖的一種臨床疾病。通常表現為乳房單側或雙側的無痛性、進行性增大或乳暈下區域出現觸痛性包塊，約佔青春期及成年男性的60％，在男性乳房疾病中最為常見。隨著近年來生活水平的提高，此病的發病率也逐漸上升，特別是在城市人群中，因要求改善外觀而來就診的青年男性患者尤為多見。我們自2007年3月～2008年8月採用脂肪抽吸加乳暈小切口進行男性乳房發育症手術治療28例，共56側，均取得了滿意的療效，現報告如下：
　　1、臨床資料
　　本組男性患者共28例，年齡22～35歲，平均年齡28歲。所有患者均為雙側腺體異常增生，乳房突出，乳頭、乳暈發育正常。囑病人繃緊雙側胸大肌進行觸診，可捫及乳房皮下較韌的乳腺組織，未捫及結節和壓痛。所有乳房均輕度或中度肥大且無明顯下垂。廣泛瀰漫性乳房腺體肥大或明顯下垂者未列入本組。睪丸觸診無腫塊。乳房X線攝片見乳頭下圓盤狀均勻不透光區；腹部CT掃描腎上腺實質無佔位。實驗室檢查雌激素、雄激素水平正常。
　　2、手術方法
　　2.1、畫線標記  術前患者採取站立位，雙手自然下垂，用亞甲蘭標記乳房肥大的區域，於平臥位雙上肢外展90°位，沿乳暈內側緣標記弧線切口線。切口長度約為整個乳暈圓周的1/3～1/2,（勿超過1/2）。碘酊固定。
　　2.2、腫脹麻醉液的配製 2％利多卡因40ml+0.1％腎上腺素1.0ml+5％NaHCO325ml+生理鹽水1000ml［2］濃度約0.08％；切口麻醉液：2％利多卡因2.5ml+生理鹽水7.5 ml濃度為0.5％。
　　2.3、脂肪抽吸 選擇一側（左或右）用500ml腫脹液作肥大乳房區域皮下的浸潤腫脹麻醉注射。以乳房外下方4點（左側）或8點（右側）標記範圍以外1cm處為抽吸針進針點，用濃度為0.5％麻醉液皮膚浸潤麻醉後，尖刀切開皮膚0.5cm。用直徑2.5～3mm，長25cm鈍性吸脂管，連接電動負壓吸引器，吸力為0.08×106～0.09×106Pa,避開乳頭、乳暈區，來回抽吸乳房區域的脂肪及乳腺組織達到滿意的厚度，注意皮下脂肪抽吸不可太薄，要留約0.5～1cm厚度。經脂肪抽吸後可見胸部殘留的乳腺組織隆起。
　　2.4、腺體的切除  用0.5％濃度利多卡因液行內側乳暈緣切口浸潤麻醉，麻醉起效後，沿乳暈切口標記線切開皮膚、皮下組織以及乳腺組織，乳暈下方保留約0.5~1cm厚度乳腺組織。經過抽吸後乳頭、乳暈下方殘留的腺體組織與其周邊及深面組織呈網狀疏鬆連接，界限較清楚，用手指在乳腺組織與胸大肌之間的間隙進行潛行剝離，達到標記切除的乳房組織範圍後，用組織剪沿乳腺包膜淺面剪斷與皮膚連接的網狀疏鬆結締組織，將腺體組織從胸大肌筋膜淺面剝離切除。如果腺體較大，可將腺體進行分區、分批切除後再取出。
　　2.5、術後處理 乳腺切除後創腔仔細止血，用慶大黴素、生理鹽水沖洗創腔，置負壓引流管一根自吸脂切口引出、固定。縫合乳暈切口時先將乳暈下方保留的0.5~1cm厚乳腺組織瓣向內側稍牽拉縫合固定於切口內側的胸大肌筋膜上，以定位固定乳暈區，以固定後乳暈區皮膚能“展平”為適度。間斷縫合皮下、皮膚。包紮前先用2～3塊小紗布重疊，中央剪一同乳頭般大小相同的小孔，乳頭從小孔部引出避免直接受壓後再用幹紗、棉墊、彈力胸帶（彈力繃帶）加壓包紮、固定胸部。術後24～48小時內拔除引流管，7~10天可拆線。
　　3、結果
　　28例患者切口均達到一期癒合。切口疤痕不明顯，無血腫或血清腫發生，胸部平坦、自然，無凹凸不平感。皮膚感覺良好，乳頭、乳暈無血運障礙，3例患者4側術後出現乳頭、乳暈皮膚感覺減退，所有患者乳頭、乳暈感覺無喪失。經隨訪3月～18月，感覺恢復。
　　4 、討論
　　4.1、男性乳房肥大，其發病原因尚不明確。可能與血中性激素水平紊亂、組織對激素的反應異常、肥胖等多種因素有關。男性乳房發育症一般分為原發性和繼發性兩類，以前者多見。原發性常見於青春期（12～17歲）及老年期（50～70歲）男性；繼發性常見於某些疾病如男性性功能減退，肝功能受損，血液透析治療後，腎上腺腫瘤等。其中外源性藥物治療導致男性乳房發育的佔10~25％。因此，在治療前應該仔細檢查患者，除體格檢查外，採用乳房X線、B超、核磁共振等輔助檢查，以便及時發現原發疾病，特別是與惡性腫瘤相鑑別。從該病的發病特點來看，青春期是乳腺增殖的高峰時期，多數能夠在1～2年內自行恢復到正常狀態。因此，對於青春期患者可暫不予處理，對成年後乳房發育仍不能退行恢復到正常狀態、影響外觀甚至造成一定程度的心理障礙的患者應該積極考慮治療［6］。男性乳房發育症根據乳房的大小和皮膚的多餘程度可分為三類四級，標準如下：I類，輕度乳房增大，沒有多餘皮膚；ⅡA類。中等程度的乳房增大，沒有多餘皮膚；ⅡB類，中等程度的乳房增大，伴有多餘皮膚；Ⅲ類，顯著的乳房增大伴明顯的多餘皮膚，類似於下垂的女性乳房。
　　4.2、男性乳房發育症的治療有藥物治療和手術治療。目前認為，如果發育的乳房不論有否藥物治療在一定的時期內不消失(一般為2年)，就需要進行手術治療。手術方法主要有開放式腺體切除和單純的脂肪抽吸術，以及兩者結合的方法。開放式切除術存在手術創傷較大，術後胸部形態不滿意的缺點。單純的脂肪抽吸術對於脂肪型的男性乳房發育症的患者有效，但對於腺體型和腺體脂肪型者，有著腺體不能完全取出的缺點。我們採用脂肪抽吸加乳暈小切口治療男性乳房發育症，筆者得出以下幾點體會：1、麻醉效果好、持續時間長  利用腫脹麻醉技術，有足夠的腫脹液對術區組織進行腫脹麻醉。保證了手術切除範圍廣的要求，注射於脂肪組織和腺體組織中的利多卡因大多隨著脂肪的抽吸和腺體的切除而排出體外，從而使麻醉藥吸收入血量控制在安全範圍內；同時，腫脹液還可在乳腺組織與皮膚、皮下脂肪及胸大肌筋膜之間進行充分遊離，經脂肪抽吸後腺體與周圍組織界限清晰，再手術切除腺體時宜於操作，出血少，操作損傷小。②2、切除腺體組織時，相對於切口來說，要想完整的將腺體切除後再拿出，操作難道較大。所以，在術中可採用將腺體組織分區、分批的方式依次切除後再拿出，這樣操作較為便利。3、保留乳暈下0.5Cm厚乳腺組織，使乳頭、乳暈的真皮下血管網的血運免受破壞，進而保證乳頭、乳暈的血運；同時，後期又有利於乳頭、乳暈固定在胸大肌筋膜上，防止其移位，減小了由於腺體切除後皮膚與胸大肌之間形成的腔隙，配合負壓引流減少了術後創腔血腫和血清腫的發生。還可減小乳暈皮緣對位縫合的張力。4、乳暈皮膚色素較深，切口位於乳暈邊緣，術後形成的切口疤痕較隱蔽不明顯，吸脂針孔的切口小，癒合後疤痕也不明顯。5、術後胸部創面常規加壓包紮2周，特別是第1周。因為術區創面較大，滲出多，加壓包紮能減少創面的滲出，是防止術後血腫或血清腫的重要措施。包紮時要有一定的力度，不能移位；但也不能影響患者胸廓的呼吸運動。如果術後患者的乳房皮膚鬆弛下垂明顯，應囑病人彈力胸帶或繃帶包紮塑型3～6月。
　　4.3、乳頭、乳暈皮膚的神經支配主要來自第4肋間神經的外側皮支。第4肋間神經的外側皮支自腋前線附近穿出肋間後，分為深、淺兩支。淺支通常較深支粗大，走行在腺體表面淺筋膜脂肪層中，朝乳頭、乳暈方向延伸變細併發出分支到達乳暈下區時則呈終末支分佈於真皮下淺層；深支則進入腺體內部走行，發出的分支部分伴隨乳腺導管到達乳頭，另有細小的分支於乳暈外側即淺出至皮下與淺支匯合支配乳頭乳暈皮膚。保留0.5～1cm厚度的皮下脂肪，既可避免術後胸部出現明顯的凹陷感，同時也儘可能避免損傷第4肋間神經外側皮支走行於皮下脂肪組織中的淺支，最大限度的保留乳頭乳暈皮膚的感覺。我們有3例患者術後出現乳頭、乳暈皮膚感覺減退。可能的原因是脂肪抽吸乳房外下象限時過多抽吸皮下脂肪致使淺支損傷，在以後的手術時都有意識保留外側皮下脂肪層適當厚些，乳頭、乳暈感覺減退再也沒有發生。
　　4.4、對於I、Ⅱ類患者中以脂肪沉積為主的脂肪型病人，如果通過抽吸即可達到滿意的治療效果，可不行腺體切除；但對於腺體輕度增生患者，通過抽吸脂肪和內側乳暈小切口乳腺切除術，可使腺體與周圍組織界限清楚，切除時損傷小，出血少，有利於手術操作，效果更確切；對於Ⅲ類患者廣泛瀰漫性腺體增生或明顯下垂如女性乳房的男性乳房發育症患者，我們不主張採用本法，為了切除多餘的皮膚和更好的塑形，應採用上蒂或下蒂乳頭瓣的方法切除增生的腺體組織及多餘的皮膚。