CT 檢查傷身？帶你走出認識誤區

　　X 射線所帶來的電離輻射也讓人們為之色變。X 射線的急性暴露是無法被感知的，但足夠高的劑量卻能在數天內或數週內置人於死地。因此我們有理由擔心非必要的 X 射線暴露。世界頂尖的全科醫師們列出的必不可少的醫學發明的前 30 名中，最重要的發明為 MRI 和 CT 掃描，其中 CT 掃描應用更廣。
　　雖然 MRI 檢查並不採用離子輻射，但較需時 20-30 分鐘才能完成的 MRI 檢查相比，僅需 10 秒即可完成的 CT 掃描顯然更具優勢。CT 掃描也是頭部或腹部急性損傷和肺部檢查的首選。
　　來自美國辛辛那提兒童醫院影像科的 Alan S Brody 等列舉了幾個醫護人員常做的錯誤的風險評估：從影像學檢查獲益到給病人健康帶來損害。該文近期發表在 Thorax 雜誌上。
　　過度看重放射致癌風險
　　輻射的致病風險非常低。採用電離輻射生物學效應 VII 評估法進行評估，每個器官平均接受 3mGy（與全身 CT 掃描類似）的輻射對 10 歲兒童帶來癌症死亡風險在女孩中為 1/3000，男孩中為 1/4700。即使不接受額外的輻射暴露，美國的某些特定人群仍有 1/5 的風險死於癌症。
　　我們應如何理解這種風險呢？放射性檢查致癌的風險為 1/4000，這意味著在 99.75％ 的時間都不會發生。而 1/4000 的可能性等同於拋硬幣時，能夠連續 12 次拋到人頭那一面。這一概率為在美國每年死於撞車事故可能性（1/100，000，000 公里數）的兩倍。
　　由於認知偏差，放射引起的癌症的小概率事件被放大，而不會引起癌症的可能性則被輕視了。
　　當這種風險未知或可能性極低，放射致癌的風險常被不合理地放大，過分渲染，在檢查者中流傳開來，認為所有在臨床應用的診斷性影像學檢查都會帶來這一風險。
　　診斷性影像學檢查中射線劑量患者人群的風險評估
　　專家委員會發表的聲明尚未就放射性檢查致癌風險評估的級別和準確性，以及檢查時採用的射線量是否能構成風險而達成一致意見。
　　依據 2011 年的美國醫師協會的聲明中指出，醫療影像學檢查時每次所採用的放射劑量低於 50mSv（為上述假設 CT 掃描劑量的 15 倍）或短期內 100mSv 的多重劑量所帶來的致癌風險，因劑量過低而無法檢測，或這種風險根本不存在。
　　被忽略的不確定性與已發表風險評估的不一致性
　　依照 2013 年的臨床醫師國際組織的立場聲明，醫療中的影像學檢查引起癌症的前瞻性評估應該包括一份寫明由於不確定性太多，該評估很大程度上時基於推測而得的聲明。
　　把評估劑量的不確定性、劑量反應模型和患者的個體差異等考慮在內，個體評估 CT 檢查致癌風險的誤差可達到 500％ 或更高。目前的不同文獻中報道的風險差異更大。
　　美國呼吸和重症醫學雜誌曾刊登了兩篇有關囊性纖維化患者，CT 掃描致癌風險評估的文章。其中 1 篇認為診斷性 CT 檢查引起患癌症死亡的可能性為 13％。
　　而另一篇則認為放射性檢查致癌的風險抵禦 0.5％。由於癌症的死亡率約為 50％，因此，該文認為，診斷性 CT 檢查引起患癌症死亡的可能性低於 0.25％。兩篇文章死亡風險的差異可以達到 50 倍。。
　　如果無法自我修復，射線引起的 DNA 雙鏈斷裂（DSB）將會引起癌症的發生。有研究發現，同一個體的巨噬細胞在暴露於低劑量的離子輻射前後 DNADSB 的修復差異巨大。
　　這一結果表明，個體的 DNA 修復能力，而非射線劑量，為診斷性放射檢查劑量範圍致癌風險的決定因素。同時存在 DNADSB 修復功能受損和高放射致癌風險的疾病包括毛細血管擴張綜合徵和斷裂綜合徵。
　　風險與獲益的比較
　　日後風險和目前獲益是無法比較的。CT 輻射致癌的風險，可以理解為數年後發生癌症的風險。用壽命縮短的年數來評估風險比用死亡率評估更有意義。流行病學證據表明放射引起的癌症常延遲出現，與自然發生的腫瘤的發病年齡相近，主要在 45-85 歲。
　　若死於射線引起的癌症的可能性為 1/4000，那麼腫瘤的平均發病年齡應為 65 歲，腫瘤平均死亡年齡為 70 歲，而預計的壽命為 85 歲，則因射線致癌引起的壽命減少為 15 年。人群平均的壽命縮短為 15 年×1/4000=1/267/ 年，或少於 2 天 / 年。
　　CT 掃描常為患有威脅生命的疾病患者的常規檢查，若將疾病相關死亡率也考慮其中，射線致癌風險和射線致癌引起的壽命縮短將會更少，因為這些患者可能無法生存到出現腫瘤的那一天。
　　一項對年輕人進行 CT 檢查風險評估的研究發現，患者在接受檢查後 5 年內死於潛在疾病的風險比理論上死於 CT 檢查引起的癌症的風險高了 1-2 個數量級。
　　為降低射線量而降低診斷質量
　　2012 年，6 個兒科影像學組以提升腹部 CT 的臨床診斷輔助水平為目的，進行了一項研究。研究中 5％ 的 CT 掃描依據現有的操作指南，射線劑量低於 25th 百分位點則視為無診斷價值，研究表明在過多降低放射劑量後，部分美國頂尖診所中 1/20 的兒科腹部 CT 影像不具備診斷價值。
　　這種無意義的射線暴露，不僅無益於臨床診療，甚至是有害的，因為不準確或錯誤的影像學圖像會引起誤診和誤治。
　　放射劑量最小化和診斷優化無法兼得，甚至二者是矛盾的。例如，在急性闌尾炎早期，臨床症狀和超聲檢查結果無特異性時，採用 CT 檢查能夠避免闌尾破裂，防止短期併發症，如腹膜炎，膿毒血癥，住院時間延長，以及長期併發症，如粘連性腸梗阻，的發生。
　　一項採用了 Markov 模型的精確性分析研究表明，若將診斷價值、射線致癌風險、闌尾炎相關併發症和死亡考慮在內，單純採用超聲檢查的性價比最低，而在超聲檢查陰性或結果無診斷價值後再採用 CT 檢查，則是診斷兒科闌尾炎的性價比最高的方法。
　　未意識到的邏輯錯誤
　　那些降低放射性檢查引起癌症風險的建議常無證據支持，或是基於錯誤的邏輯而提出的。對年輕患者多次行 CT 檢查引起了大家的關注。
　　但是，這種情況常常只是發生在重症患者身上，如患有癌症，骨髓移植，腦室腹腔分流，或囊性纖維化這些壽命縮短，甚至很可能在出現放射引起的癌症前就已經死去的患者。
　　因擔心這些患者會過度暴露於射線之中，放射科醫生不願意對這些患者進行額外的 CT 檢查。既往的射線暴露雖不能挽回，但之前的影像學相關的放射引起的致癌風險並不會對後續的影像學檢查的風險 - 獲益分析造成影響。僅僅因為以前過多的射線暴露而不進行必須的 CT 檢查，是不合理的，甚至會對患者帶來損害的。
　　不合理地嚇唬患者和家屬
　　近期的研究表明，在被告知有射線致癌風險後，僅 70％ 的父母仍願意或非常願意對孩子進行急診醫師認為必要的頭部 CT 檢查，對顱腦損傷進行評估，而在告知前，這一比例為 90％。
　　即使在這種情況下 CT 檢查可以使患者獲益，但患者和家屬選擇風險規避常讓人頭疼。依據床診斷流程，採用 CT 掃描進行兒科急性創傷腦損傷的檢測的檢出率為 1-8％，這一數值為日後射線致癌風險的 100 倍或更高。
　　偶然病變引起風險傾斜：獲益平衡
　　與 CT 的檢出率相比，CT 檢查引起的風險則相當低，偶發病變的識別比日後腫瘤的發生出現的可能性更大。
　　近期的一篇研究表明，行 CT 檢查的鈍性顱腦創傷的患兒中發現需要緊急處理的偶發病變的發生率為 0.14％ 或約 1/700。需緊急處理的偶發病變的發生率比假設的兒科頭部 CT 引起的腫瘤發生率要高數倍之多。
　　依據放射風險選擇影像學檢查
　　由於 MRI 並不採用離子射線進行檢查，因此腦部 MRI 檢查常被推薦為 CT 的替代檢查。由於成像時間長，需要對嬰兒和幼齡兒童進行鎮靜。在對 CT 和 MRI 進行對比時，很少將鎮靜和麻醉的風險考慮在內。值得注意的是，麻醉藥物可能會對嬰兒大腦帶來永久性的損害。
　　在一項納入了 30037 例進行了鎮靜處理的患兒的研究中，1.5％ 的患兒的血氧氣飽和度低於 90％，0.2％ 出現意外窒息，0.04％ 出現喉部痙攣。該文作者認為，這一比例在許多研究機構中可能更高。
　　一項研究將 383 名在 3 歲前接受過腹股溝疝修補的兒童和 5050 名無腹股溝疝修補術史的兒童進行比較後發現，曾行手術的兒童出現大腦發育延遲或行為障礙的可能性為無手術史兒童的 1.3-4.1 倍。
　　一項大型的臨床前期研究和回顧性的臨床證據表明，對普通麻醉藥品的暴露會損傷幼兒的認知能力的發展。因此在 CT 和 MRI 間進行選擇，需要考慮的就不僅僅是 CT 可能的致癌風險了。
　　2010 年在新英格蘭雜誌上發表的研究中發現，在 1000 家醫療機構的 6 間中出現了引起患者死亡的醫療性錯誤，而其中 64％ 的錯誤是可以避免的。最重要的是，這一研究發現，在 2002-2007 年間，可避免的醫療性傷害未見減少。可避免的醫療性錯誤引起患者死亡的可能性要遠遠高於 CT，並且這些醫療錯誤引起患者的死亡來的非常快速，而非數十年後才出現。