高血糖症與急性冠狀動脈綜合徵之間有甚麼關係？

　　糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）的一個重要的獨立危險因素。薈萃分析結果表明糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1％，心血管事件的相對風險增加1.18倍（95％置信區間 [95％ CI] 1.10-1.26）。一個隨訪了7年的2型糖尿病的隊列研究中發現糖尿病患者冠心病的發病率為30.2％，與非糖尿病的冠心病患者再發冠心病的發病率無明顯差別（18.8％）。因此，美國國家膽固醇教育計劃第3次成人委員會指南已經將糖尿病視為冠心病的等危症。
　　雖然目前已經證實慢性高血糖與心血管疾病的發生發展有明確的相關關係，但對於急性冠狀動脈綜合徵患者急性期出現的高血糖（存在或不存在基礎糖尿病）的意義及治療策略目前尚不完全明確。
　　一、ACS急性期高血糖的意義
　　ACS急性期高血糖並不少見，文獻報道其發生率25％->50％不等，這種差異與各個研究採用的高血糖標準不同有關。
　　血糖水平與預後的關係
　　入院時血糖水平目前已被多個研究證實與ACS患者預後有關。Foo等的研究發現在ACS患者中，左心功能衰竭和心原性死亡的發生率與入院時血糖水平呈線性相關關係。另一個入選141，680例老年心肌梗死患者的大規模回顧性研究結果表明入院時血糖水平與死亡率明顯相關，隨著血糖水平的升高，30天死亡率增加13％-77％，1年死亡率增加7％-46％；即使在對合並症及疾病嚴重程度等干擾因素進行校正後，其短期及長期死亡率仍明顯升高。
　　一個測定急性心肌梗死入院後24小時內的空腹血糖的前瞻性研究結果表明：空腹血糖升高者其30天死亡率為血糖正常者（8.0-10.0mmol/L者其死亡風險是血糖正常者1.7倍（95％ CI 1.2-2.4）。新近的一個薈萃分析也得出類似的結論。
　　由此可見，無論有無基礎糖尿病，入院時血糖升高直接與ACS患者的預後相關。值得注意的是，無基礎糖尿病的ACS患者出現高血糖時似乎比存在基礎糖尿病的患者預後更差，其機制目前尚不清楚。
　　二、 ACS急性期高血糖與糖尿病的診斷
　　從上述的研究結果可以發現，部分無基礎糖尿病的ACS患者在急性期出現了血糖升高，那麼這些血糖的升高可以用來診斷糖尿病嗎？是否有應激的成分呢？新近一個研究回答了這一問題，該研究入選140例ACS患者，所有患者均檢測入院時血糖及空腹血糖，同時在住院5-7天后行口服葡萄糖耐量試驗。OGTT結果表明27％患者診斷糖尿病，39％患者符合糖耐量受損，ROC曲線提示以空腹血糖≥5.6mmol/L，入院時血糖≥7.8mmol/L為切點，診斷糖尿病的敏感性和特異性分別為89.5％和43.6％。在另一個新近研究中，88例ACS患者在接受介入治療後第2天行OGTT，結果34％符合糖尿病診斷標準，41％符合糖耐量受損；而1個月後88例患者重複OGTT僅有18％符合糖尿病標準，26％符合糖耐量受損。因此在ACS急性期，入院時血糖及空腹血糖對糖尿病的診斷缺乏特異性，但是如果出現急性期血糖異常，則應考慮行OGTT，但OGTT在這些患者中可重複性較差，何時行OGTT才是最合適的時機目前尚無定論。
　　三、ACS急性期高血糖的治療
　　急性期血糖升高與ACS預後有關，那麼控制急性期的高血糖是否可改善ACS的患者的預後呢？先前的一些研究發現採用強化降糖策略可以使ICU的重症患者的死亡率明顯下降，ICU相關併發症如腎功能不全，敗血症等的發生率也隨之減少。然而隨後的一個大型多中心隨機對照試驗推翻這一結論――對於ICU患者強化降糖治療可增加其死亡率。那對於ACS患者而言，強化降糖治療又意味著甚麼呢？
　　DIGAMI-1研究評價了強化降糖治療方案（葡萄糖+胰島素持續輸注至少24小時，隨後予每天多次皮下胰島素注射至少3個月）和標準治療方案（是否使用胰島素根據患者情況而定）對存在基礎糖尿病的急性心肌梗死患者預後的影響。在隨訪3.4年中，強化治療組HbA1c下降水平明顯低於標準治療組，同時強化組患者死亡率也明顯低於標準組。DIGAMI-2在其基礎上進一步擴大研究規模，並且比較了3種不同降糖策略的作用（第1組採用葡萄糖+胰島素持續輸注24小時以上+胰島素為基礎的長期降糖治療；第2組採用葡萄糖+胰島素持續輸注24小時以上+標準降糖治療；第3組則直接使用常規標準治療方法）。在隨訪的2.1年中，三組之間的再次心肌梗死、腦卒中及死亡率均沒有明顯的差異。但值得注意的是，隨訪結束時三組的空腹血糖和HbA1c水平均沒有明顯的差異，且第1組空腹水平為8.0mmol/L，並沒有對達到實驗設計時的目標（5-7mmol/L），因此該實驗並沒有達到預想的結果。
　　DIGAMI主要研究對象為糖尿病ACS患者，但我們之前已經提到，非糖尿病患者急性期高血糖預後更差，因此隨後的HI-5同時入選了糖尿病和非糖尿病的高血糖ACS患者，但其樣本量相對於以上兩個研究而言要小得多；與DIGAMI-1類似，HI-5研究評價強化降糖治療和標準治療對ACS預後的影響，結果表明兩組之間的短期及長期死亡率均沒有明顯的差異，但強化組3個月內心功能不全及再次心肌梗死的發生率低於對照組。同樣值得我們注意的是，HI-5研究在隨訪期間兩組血糖水平同樣沒有明顯的差異，同時他們發現無論採用那種方案，如果24小時內血糖控制在8.0mmol/L以內的患者其6個月的死亡率較血糖>8.0mmol/L者減少9％。
　　由此可見，與ACS患者預後相關的是其治療後血糖水平，而與其採用的方法並沒有明顯相關關係。因此，對於急性期高血糖的ACS患者，其實是否採用強化降糖治療似乎並不十分重要，而重要的是需要將血糖控制至一個合理的範圍。