急性胰腺炎的分型探討

　　急性胰腺炎嚴重程度的準確分級對於臨床實踐和研究十分重要。在臨床實踐中，準確的分型有助於正確地評估疾病的嚴重程度，監測疾病的發展，制定治療策略。而臨床研究中，準確的分型對於患者的正確人組、實驗結果的有效性都有很大影響。
　　一個多世紀以來，急性胰腺炎的嚴重程度被簡單地分為輕型和重型，而且對於輕型和重型的定義尚未統一。近年來，研究發現重型胰腺炎又有不同的亞組，而不同亞組患者的預後有很大差異，輕型和重型二分法的侷限性慢慢顯現。
　　一、急性胰腺炎亞特蘭大分型的提出及其面臨的質疑
　　1992 年，在美國亞特蘭大召開了一次全球急性胰腺炎會議。在這次會議上，來自世界各地的專家就急性胰腺炎的分級進行了探討並提出了分型標準，這一分型也被稱為亞特蘭大分型。
　　亞特蘭大分型將急性胰腺炎分為輕型和重型兩種類型。重型急性胰腺炎的診斷標準是患者出現器官功能衰竭或者局部併發症。器官功能衰竭評估了循環系統、呼吸系統、腎臟系統，同時也包括胃腸道出血、DIC 和代謝紊亂。
　　局部併發症包括胰腺壞死、胰腺膿腫以及胰腺假性囊腫。如果患者人院 24h 的 APACHEⅡ評分≥8 分，人院 48h 內 Ranson 評分≥3 分，即可預測重型急性胰腺炎的發生。而輕型急性胰腺炎則是沒有發生器官功能衰竭和局部併發症的胰腺炎。
　　亞特蘭大分型對急性胰腺炎的臨床工作具有里程碑意義。這是第一次獲得學術界廣泛認可的急性胰腺炎分型，為臨床研究提供了簡練的框架流程，並將不同機構間的數據進行比較，為胰腺炎的處理提供了一個最佳實踐系統。同時，亞特蘭大分型對胰腺炎的局部併發症作出了明確的臨床定義。
　　然而，自從亞特蘭大分型提出後，也一直伴有質疑的聲音。首先，部分學者認為，急性胰腺炎患者人院 A-PACHEⅡ評分≥8 分病不能預測重症胰腺炎。
　　一項來自意大利和美國的多中心研究人組了 326 例急性胰腺炎患者，他們發現，有將近 1/3 的急性水腫型胰腺炎患者，人院 24h 的 APACHEⅡ評分都高於 8 分，而有 2/3 的壞死型胰腺炎患者，入院 APACHEⅡ評分沒有達到 8 分。因此，人院 24h 的 APACHEⅡ評分對胰腺炎嚴重度的預測確實有限。
　　其次，在亞特蘭大分型中，僅僅對器官功能衰竭發生的器官做了定義，而沒有提及器官功能衰竭發生的時間。現在，越來越多的研究關注到器官功能衰竭持續的時間。最近的系列研究提示，器官功能衰竭持續時間是反映急性胰腺炎病情嚴重度的重要因素，器官功能衰竭持續時間≥48h 是胰腺壞死組織感染和胰腺炎患者死亡的風險因素。
　　有學者將 1993 年至 2006 年有關急性胰腺炎嚴重度分級、定義等的 447 篇文獻進行了回顧，發現很多文獻對於亞特蘭大分型存在錯誤的解讀，比如將重症胰腺炎的預測因素（APACHEⅡ評分≥8 分，Ranson 評分≥3 分）和實際決定因素（器官功能衰竭和局部併發症）混為一談，對於器官功能衰竭觀察器官以及多器官功能衰竭的定義也是眾說紛紜。
　　亞特蘭大分型已提出了 20 餘年。在這一時期，對於急性胰腺炎病理生理、病程以及治療的認識都有了重大突破，因此目前仍然使用 20 年前的分型顯然是不合適的。
　　二、基於決定因素的急性胰腺炎分型的提出
　　2009 年，新西蘭奧克蘭大學 Max Petrov 和 John Windsor 教授提出了急性胰腺炎四級分型的構想。
　　首先，根據梅奧診所急性胰腺炎 10 年數據，存在胰腺局部併發症但未合併器官功能衰竭患者的病死率僅為 2％，有必要將這一部分患者從重型胰腺炎中區分出來，並定義為中型胰腺炎；其次，同時合併胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭患者的病死率非常高，也有必要單獨區分出來，並定義為危重型胰腺炎。
　　同時，Max Petrov 進行了一項關於胰腺炎嚴重度決定因素的 meta 分析，共人組 14 個研究、1478 例急性胰腺炎患者。研究顯示，合併器官功能衰竭患者的病死率為 30％，存在胰腺壞死組織感染患者的病死率為 32％，而同時合併胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭這部分患者病死率高達 46％。
　　該研究發現，伴有器官功能衰竭的患者，同時合併胰腺壞死組織感染病死率明顯增高 (RR=1.94，95％CI: 1.32-2.85，P<0.01)；合併胰腺壞死組織感染患者病死率遠高於無菌壞死的患者 (RR=1.84，95％CI: 1.40-2.41，P<0.01)；伴有胰腺壞死組織感染的患者，同時合併器官功能衰竭者的病死率明顯增高 (43％vs11％，RR=2.65，95％CI:1.30-5.40.P<0.01)。
　　這篇 meta 分析為胰腺炎新分級標準的提出提供了有力的循證醫學證據，明確了急性胰腺炎嚴重度的兩個決定因素 -- 胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭。
　　在新的分級框架形成後，就分級中遇到的有爭議的問題，開展了一項全球胰腺專家網絡調查。胰腺專家的名單是從 MEDLINE 檢索到的 2006-2010 年期間發表的急性胰腺炎臨床研究論文的作者。
　　通過電子郵件向 55 個國家的 528 位胰腺專家發送了邀請，共有來自 49 個國家的 240 位胰腺專家代表所在地區參與到這項調查。接著在胰腺病國際討論新的分級方案並統一定義。
　　約 100 位專家出席會議並參與討論。根據全球胰腺炎專家網絡調查結果以及國際會議討論結果，對新分級方案做了最終敲定，並於 2012 年在《Annals of Surgery》公開發表。
　　三、基於決定因素的急性胰腺炎分型要點及解讀
　　新的分級基於與急性胰腺炎嚴重程度有因果關聯的因素。這些因素被稱為“決定因素”，包括局部因素和全身因素兩方面。
　　（一）局部決定因素
　　嚴重程度局部決定因素是胰腺和（或）胰周組織壞死，這被概括為胰腺（胰周）壞死。其定義如下。
　　1、胰腺（胰周）壞死是指胰腺和（或）胰周出現壞死組織。壞死組織可以是固體或者半固體狀（部分為液體），影像上沒有包壁。
　　2、無菌性胰腺（胰周）壞死是指在壞死部位缺乏感染證據。
　　3、感染性胰腺（胰周）壞死即至少存在以下一項：CT 提示胰腺或胰周氣泡；影像引導下細針穿刺獲取胰腺或胰周壞死組織細菌培養結果陽性；首次引流和（或）壞死組織清除術獲取的胰腺或胰周壞死組織細菌培養結果陽性。
　　（二）全身決定因素
　　嚴重程度的全身決定因素是指急性胰腺炎造成的遠隔器官功能障礙，這被概括為器官功能衰竭。其定義如下。
　　1、器官功能衰竭：其定義是基於 24h 內 3 個器官系統（心血管、腎臟以及呼吸）最差的評價。對於之前沒有器官功能障礙的患者，器官衰竭即 SOFA 評分≥2 分，或者達到以下標準：心血管系統：需要正性肌力藥物；腎臟系統：肌酐≥171umol/L(≥2.0mg/dl)；呼吸系統：PaO2/FiO2≤300mmHg(40kPa)。
　　2、持續性器官功能衰竭：指同一個器官系統衰竭持續或者超過 48h。
　　3、暫時性器官功能衰竭：指同一個器官系統衰竭持續時間少於 48h。
　　（三）嚴重程度分級
　　嚴重程度的分級是基於局部決定因素和全身決定因素以及兩種決定因素相互聯繫。除了這些嚴重程度的局部和全身決定因素以外的其他臨床事件是併發症，而不能用於嚴重程度分級。其定義如下。
　　1、輕型急性胰腺炎：特徵是不存在胰腺（胰周）壞死以及器官功能衰竭。
　　2、中型急性胰腺炎：特徵是存在無菌性胰腺（胰周）壞死和（或）暫時性的器官功能衰竭。
　　3、重型急性胰腺炎：特徵是存在感染性胰腺（胰周）壞死或者持續性的器官功能衰竭。
　　4、危重型急性胰腺炎：特徵是感染性胰腺（胰周）壞死合併持續性器官功能衰竭。
　　四、基於決定因素的急性胰腺炎分型優勢探討
　　這一新分型基於兩個主要原則。首先，它是基於嚴重程度的直接因素而不是預測嚴重程度的因素。顯然，20 多年前的影像學技術尚不成熟，器官功能衰竭在急性胰腺炎的重要性還沒有得到充分認識的情況下，多因素評分系統在亞特蘭大分型中的應用是一個重要的進步。
　　但是，多因素評分僅僅是胰腺炎嚴重度的一個預測因素。而且這些評分系統都有明顯的誤差，這也限制了其在臨床實踐和臨床研究患者招募中的使用。儘管如此，嚴重度的預測依然有一定的臨床價值，為了提高其臨床實用性，應當預測嚴重度的直接因素 -- 胰腺（胰周）壞死和（或）器官功能衰竭。
　　最新研究發現，血管生成素-2 能夠預測持續性器官衰竭的發生。這對及時識別危重患者非常重要。目前，因為不能預測器官衰竭等危險事件的發生，患者經常不能及時被收入 ICU 救治。
　　其次，這一新分型的定義完全是基於與嚴重程度因果關聯的因素，即胰腺（胰周）壞死和器官功能衰竭。而經驗性的分類經常將住院時間的延長、併發症的惡化、需要特殊干預、死亡等非因果關係的因素和嚴重度分級聯繫在一起。
　　已經有太多文獻報道很多因素和胰腺炎病情嚴重度有統計學相關性。也許這些因素確實和嚴重度有統計學相關，但是這些並不是嚴重度的因果關係。將這些因素應用到分級標準是沒有意義的，而且可能對臨床有誤導。
　　基於決定因素的急性胰腺炎分級的優點會在患者的治療，臨床進程開展以及臨床經驗總結中逐漸顯現。目前來看，這一新分型很大的優點就是簡單易掌握，標準統一，定義清晰，方便病程監測和臨床醫生之間交流。在臨床研究方面，這項新的分級更有助於患者人組的同一性以及療效的評價。