慢性淚囊炎的治療現狀及進展

　　慢性淚囊炎是眼科一種常見病，多繼發於鼻淚管狹窄或阻塞後，淚液滯留於淚囊之內，伴發細菌感染引起。對於本病的治療，以往主要是以外路手術為主，近年來出現了以藥物和微創手術治療為代表的一些新療法如淚道支架，淚道內窺鏡等，本文將對這些療法的現狀和進展作一綜述。
　　慢性淚囊炎是淚囊病變中最常見者，好發於成年女性和中老年人，多繼發於鼻淚管狹窄或阻塞後，淚液滯留於淚囊之內，伴發細菌感染引起，嚴重者可形成化膿性囊腫。本病主要症狀為溢淚，如不治療，患者將終生流淚，給生活與工作帶來很大的不便和痛苦。此外，慢性淚囊炎作為眼部潛在的感染源，一旦受外傷或施行內眼手術，極易引起化膿性感染，甚至導致視功能喪失。以往的治療以外路手術為主，近年來隨著人們對健康要求的提高及醫療技術的進步，湧現出許多新型療法。本文將對傳統手術、微創手術及一些非手術療法做一綜述，重點介紹近年來新興的熱點治療方法―微創手術。
　　一、藥物治療
　　藥物治療是治療慢性淚囊炎的基礎，目前用於臨床的藥物主要有抗菌藥、防止淚道黏膜粘連的藥物、促進淚道黏膜組織修復的藥物及一些具有綜合藥理作用的中藥製劑。
　　1、抗菌藥：慢性淚囊炎作為一種炎性疾病，滅菌抗菌是治療中的重點，使用抗菌藥要注意病原菌及其藥敏性情況。盧璽等[1]研究顯示，104例患者病原菌陽性者76例，共檢出22種病原菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌21株（20.2％），草綠色鏈球菌16株（15.4％），銅綠假單胞菌7株（6.7％），金黃色葡萄球菌6株（5.8％），季也蒙假絲酵母菌1株。檢出的病原菌對氯黴素的敏感率均較低，檢出的球菌對萬古黴素的敏感率達100％。幾種常見病原菌中，對氧氟沙星和頭孢唑啉、慶大黴素的敏感率均較高。據2005年國外報道，假單胞菌對頭孢他啶的敏感性達100％，對環丙沙星的敏感性也達到了86％，而對氨比西林的敏感性僅20％。由於淚囊炎患者淚囊分泌物中檢出的厭氧菌佔35.3％~54.8％，有專家主張加用甲硝唑來沖洗淚道。
　　2、防止淚道黏膜粘連的藥物：有地塞米松、透明質酸鈉、抗生素眼膏、美寶溼潤燒傷膏、素高捷療眼膏、絲裂黴素、5-氟尿嘧啶。
　　3、促進淚道黏膜組織修復的藥物：有上皮生長因子、重組牛鹼性成纖維細胞生長因子(商品名:貝復舒)滴眼液。
　　4、中藥製劑：主要以消炎解毒、排毒生肌為主，包括千金秦沖洗液、複方一枝蒿沖洗液。
　　需要注意的是，給慢性淚囊炎患者點眼藥水的正確方法不同於普通患者，應該是“一洗二按三撥四點”， 一洗即洗手，二按即用棉籤按壓淚囊區，使存留於眼角的膿液等分泌物流出，清除病原菌，防止感染眼球，三撥即撥開下眼瞼，四點即將眼藥點入下眼瞼和眼球的交界處，使其順利通過淚小管和鼻淚管，起到治療作用[7]。
　　二、淚道探通、擴張和沖洗
　　淚道探通和沖洗，既是檢查也是治療。對於已經探通的淚道，需定期擴張，以免再次發生阻塞。只有很少一部分患者可治癒，目前多主張合併置淚道支架治療。淚道探通需注意不要造成假道，操作要點是動作輕柔，遇到阻力，不強行向前探，如果探針在離開淚小點附近即遇阻力，要注意調整眼瞼的位置和張力，以防淚小管打折而產生阻力，臨床上很多醫生對淚道探通、擴張和沖洗重視不夠，這是導致醫源性損害的主要原因。
　　目前，內窺鏡輔助下的淚道探通術已有所展開：Wallace等對67例患兒(87眼)行內窺鏡下淚道探通術均獲成功，55.6％患兒淚道功能恢復。
　　三、淚囊區按摩治療
　　主要用於新生兒鼻淚管下口阻塞。需要注意的是醫護人員必須指導患兒家屬按正確手法按摩，並叮囑患者按期複查，若出現局部紅、腫、痛等急性淚囊炎發作等情況要及時複診。
　　四、放射性探針內照射治療
　　淚道放射性探針內置近距離輻射治療淚道狹窄以及預防再狹窄，是近年來開展的新技術。文獻證實輻射吸收劑量達到10Gy足以抑制增殖細胞的基因轉錄或直接破壞細胞膜的完整性。淚道狹窄處增生組織一般厚度為2~4mm，研究結果表明放射性探針射線到達周圍組織5~6mm時約85％的吸收劑量被完全釋放，在短時間內使狹窄處增生組織獲得足夠的治療劑量。同時，採用的放射性淚道探針，其外形與普通淚道探通管基本一致，具有機械探通及放射性治療作用，因而既治療了淚道狹窄又可預防淚道再狹窄的發生。
　　五、手術治療
　　（一）經皮鼻腔淚囊吻合術
　　經皮膚淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的經典手術，術式為直接縫合切開淚囊與鼻黏膜，使淚液和分泌物由淚囊直接流入鼻腔，構成新的淚道。目前經鼻內窺鏡手術併發症較少，但經皮傳統手術療效肯定，其效果仍優於經鼻腔內窺鏡手術。近年鼻腔淚囊吻合手術有一些改進：(1)將吻合口前瓣縫合懸吊於眼輪匝肌，可防止前瓣塌陷引起復發；(2)同時結合應用鼻內窺鏡下對吻合口的觀察和處理，提高了手術成功率。由於手術創傷大，顏面部留下瘢痕，難以被患者接受，目前逐漸出現其他療法，但對於鼻淚管骨性阻塞所引起的慢性淚囊炎，至今仍是效療較好的術式。
　　（二）鼻內窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術
　　與傳統手術相比，具有手術損傷較小，術後面部不留手術瘢痕，患者易接受的優點。Yung 和Hardman-Lea 總結了內鏡下行淚囊鼻腔吻合術應用於淚道不同阻塞部位的療效：隨訪6個月，淚囊鼻淚管阻塞治癒率達93％，淚總管為88％，淚小管為54％。Javate等比較該術式與傳統術式的成功率，認為差異無明顯統計學意義，且該術式具有併發症少、損傷小、適應證寬、方法簡單快捷及恢復快、痛苦小和麵部無瘢痕等諸多優點。此術式的缺點主要為造口過小、複發率高、不易形成生理彎曲、儀器設備造價昂貴，並且在療效方面存在一定的爭議，有報道表明，鼻內窺鏡淚囊鼻腔造孔術的效果遜於傳統鼻外淚囊鼻腔造孔術，主要是由於鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術去除的骨質不夠充分，導致術後淚液引流不暢。
　　（三）激光淚道成形術
　　該術式的主要方法是應用激光的爆破作用和熱效應，將阻塞部位打通，適用於膜性淚道任何部位的阻塞，尤其對淚小管和淚總管阻塞治療效果較好。在淚道內窺鏡下進行，可提高淚道激光治療的準確性和成功率。因為單純激光治療治癒率較低，目前多主張合併置淚道支架治療。
　　（四）淚道支架或人工淚道植入術
　　目前國內外所採用的淚道支架和人工淚管主要有鎳鈦合金淚道支架、人工黃金鼻淚管、不鏽鋼鼻淚管支架、類“Y”形硅膠管、聚氨基甲酸乙酯淚道支架、雙淚小管植入式硅膠人工淚管、鼻淚管球囊式支架、C型管、U型管、硬膜外麻醉用導管和各種自制支架，其中我國用得較多的是類“Y”形硅膠管和雙淚小管植入式硅膠人工淚管。對於不同類型支架以及同一支架在不同類型淚囊炎的取出時機，目前還有爭議，總的原則是金屬支架一般長時間留置，除非發生淚道再阻塞才需取出，其他多數淚道支架和人工淚管一般在放置1~3月後可考慮取出，若骨性狹窄嚴重者可適當延長放置時間，但一般不超過1年。研製永久留置的人工淚道或淚道支架將是未來的研究熱點。
　　（五）淚道內窺鏡
　　淚道內窺鏡使人們首次直接得到了淚道組織的形態學圖像，同時也使直視下的激光淚道手術變為可能。在國外，許多醫院已將內窺鏡用於治療淚道疾病，相關的研究也有了很大進展。報道淚道內窺鏡比淚道造影術能更準確地看到淚道病變部位的狀況，從而認為淚道內窺鏡是較好的淚道疾病檢查技術，預計將替代淚道造影術；Maier等首次將微型電鑽用於淚道內窺鏡下淚道疾病的治療，在淚道內窺鏡下見阻塞部位後，用微型電鑽將阻塞物清除，然後在淚道內放置硅膠管，大大提高了手術療效；Haefliger和 Pifaretti 報道用不同大小的環鑽在淚道內窺鏡下進行淚道病治療；Klaus等在淚道內窺鏡下對19例上淚道阻塞患者行Er：YAG激光治療，術後留置硅膠管，隨訪14個月，效果滿意。
　　淚道內窺鏡與傳統的外路淚囊鼻腔吻合術相比，淚道內窺鏡還擁有以下幾個優點：(1)無面部皮膚切口和由此產生的瘢痕；(2)組織損傷小，術後恢復快；(3)不用分離眼輪匝肌、骨膜和淚囊，淚囊的切口小，對淚囊和其他部位的淚泵功能影響較小；(4)淚點和淚小管無損傷，保留了淚小管的虹吸作用；(5)術後恢復快，且療效與傳統手術相當；(6)手術時間短；(7)可以同時發現淚道內的其他病變。
　　淚道內窺鏡的出現豐富了淚道疾病的診斷和治療技術，它能有效地觀察淚道內部結構，同步針對病變進行有效治療，最大限度地避免無謂的損傷，而且能提供多種輔助治療手段，在發達國家已得到一定應用，但其價格較為昂貴、操作相對複雜，限制了它在國內的開展和普及。
　　六、結語
　　經過多年的研究實踐，關於慢性淚囊炎的治療已形成了包括藥物治療、淚道探通擴張沖洗、淚囊區按摩、放射性探針內照射等在內的非手術療法，以經皮鼻腔淚囊吻合術為代表的傳統手術療法，以及近年來發展出現的包括鼻內窺鏡激光鼻腔淚囊吻合術、激光淚道成形術、淚道支架或人工淚道植入術、淚道內窺鏡等新型的微創療法。各種方法均有其優越性和適應證，其臨床應用結果仍需進一步研究與評價。