那天我們病區同時收了兩個如此相似的重病人。兩個女病人都是由於不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個人第三次才成功，另一個做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現了高熱、咳嗽等症狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒有及時拍胸片。後來出現頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等症狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發現是盆腔結核、血行播散型肺結核、結核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產取出來，搶救母親，也搶救胎兒。
最後，醫護人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門關拉回來了。但她們的珍貴兒都患了先天性結核病，雖然花了很多錢，但都沒有活下來。
看到她們悲摧的遭遇，想到她們不幸的家庭，我心裡很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們後塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因為我的文章而受益的話，我就倍感欣慰了。
我希望以下這三種人讀到這篇文章：
1、 患盆腔結核而自己並不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。
2、 婦產科醫生和生殖中心的醫生，特別是做試管嬰兒的醫生。
3、 結核科醫生。
大部分肺外結核病人首先是在相應的科室看病，比如骨結核在骨科，腸結核在消化科，腎結核在腎內科或泌尿科。需要在相應的科室診斷和鑑別診斷，而在結核科治療，也就是說需要兩個科室合作才能完成診治。盆腔結核病人是首先在婦產科看病的，絕大部分也應由婦產科醫生來診斷，然後到結核科治療。
很多盆腔結核病人沒有明顯症狀，只是不孕，她們會求助於婦產科或生殖中心，採取試管嬰兒來懷孕。她們並不知道自己不孕是由於盆腔結核，只關心懷孕，而沒有意識到在懷孕過程中盆腔結核會全身播散要了她們的性命。醫生有責任查出是甚麼原因導致她們不孕，並治療，而不是像生產試管嬰兒的機器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不捨，哪怕失敗六次還要做第七次，其它甚麼都不管。
在此，我想提醒各位不孕的女人，當然還有她們的醫生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結核導致的不孕。如果是，絕對不能直接做試管嬰兒，而是必須先進行抗結核治療，等結核病治好之後，才能做試管嬰兒。否則要麼做試管嬰兒會失敗，要麼即使僥倖成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結核菌很容易發生血行播散至全身，甚至發生生命危險。
讓我們來了解一下盆腔結核吧。
概述：
由結核桿菌引起的輸卵管、子宮內膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎症稱為女性生殖器結核，又稱為結核性盆腔炎或盆腔結核。多發生於20-40歲婦女，也可見於絕經後的老年婦女。以輸卵管結核最常見，約佔女性生殖器結核的85％-95％；其次為子宮內膜結核，佔50％-60％，常常是由輸卵管結核蔓延擴展到子宮，病變多侷限在子宮內膜。在生殖器中，最先受到結核感染的是輸卵管，輸卵管結核進一步發展，可引起子宮內膜結核，尤以子宮角處的子宮內膜最容易受侵犯。如果併發盆腔腹膜結核時，則在子宮的漿膜上也可有散在的結節性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結核少見。
在發展中國家，輸卵管堵塞的原因中結核佔40％。
絕大多數生殖器結核為繼發感染，主要繼發於肺結核和腹膜結核，還可繼發於腸結核、腸繫膜淋巴結的結核病灶，也可繼發於骨結核或泌尿系統結核。原發女性生殖系統結核罕見。
發病機理：
血行傳播為主要途徑。結核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然後經血循環傳播到內生殖器官。青春期時正值生殖器發育，血供豐富，結核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內膜及卵巢。此時組織反應不明顯，臨床也無症狀。血循環內的結核菌可被免疫系統清除，但因輸卵管黏膜的構造有利於結核桿菌潛伏，結核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1-10年甚至更久。一旦機體免疫力低下，可重新激活而發病。潛伏過程中肺部的原發病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結核明確診斷時的普遍現象。所以多數患者在日後發現生殖器結核時，肺部原發病灶已愈。
腹腔內直接蔓延和淋巴傳播都少見。
臨床表現：
生殖器結核的臨床症狀輕重不一，不少患者可無症狀，有的患者則症狀較重。
1、月經失調
是常見症狀。由於結核病變的影響，早期因子宮內膜充血及潰瘍，可出現月經過多或經期延長、淋漓出血症狀。如未能及時診斷治療，病情可進一步發展。多數患者就診時患病已久，屬晚期，可因子宮內膜不同程度破壞，而出現月經稀少或閉經。
2、不孕
是常見症狀。由於輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由於輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能，也不能受孕。由於子宮內膜的結核病變破壞了受精卵著床和發育的環境，造成不孕。故絕大多數患者為不孕。所以，不少患者是因為不孕來醫院檢查，而最後確診為盆腔結核的。在原發性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。
3、下腹墜痛
由於盆腔炎症、充血、粘連或形成膿腫等，可出現不同程度的下腹墜痛，月經期加重。
4、全身症狀
嚴重的盆腔結核患者可有結核病的全身症狀，如發熱、盜汗、食慾不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時僅有經期發熱。亦可能沒有任何症狀。
5、體徵：
全身及婦科檢查由於病變程度與範圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發現患有子宮內膜結核，而無明顯體徵和自覺症狀。
較嚴重患者若伴有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水徵，形成包裹性腹腔積液時可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。
婦科檢查子宮一般發育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動受限。
若附件受累，則附件區增厚，或可觸及大小不等及形狀不規則的包塊，包塊可為實質性囊性或囊實性。或有壓痛等陽性體徵。
若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習稱“冰凍骨盆”。如發生繼發感染則腹痛較劇。
檢查：
一、普通的實驗室檢查
結核菌素試驗，陽性說明體內有結核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶。
分子生物學方法，如PCR（聚合酶鏈反應）技術，方法快速、簡便，但有可能出現假陽性。
結核感染T細胞檢測（T-SPOT）：近年使用越來越廣泛，但應正確理解其結果。
二、病原學檢查
取各種標本進行塗片抗酸染色查找結核菌，或結核桿菌培養。培養結果準確，但常1-2個月才能得到結果，且培養陽性率與檢查時間及次數有密切關係。
各種標本包括：陰道薄膜採集月經血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。
三、 X線檢查
1、胸部X線拍片：生殖器結核絕大多數繼發於肺結核，故胸部X片應列為常規檢查項目，重點是注意有無活動性或陳舊性結核病灶或胸膜結核徵象，陽性發現對診斷可疑病人有一定參考價值，但胸片正常卻不能排除生殖器結核的可能性。
必要時作消化道或泌尿系統X線檢查，以便發現有無原發病灶。
2、盆腔X線平片檢查，發現孤立的鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結核病灶。
3、子宮輸卵管碘油造影
有專家把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：
一類是較可靠的徵象：凡臨床有結核可疑並具有下述任何一項特徵者，基本可診斷為生殖器結核。
（1）盆腔中有多數鈣化點：在婦科領域內導致盆腔病理鈣化的情況不多。相當於輸卵管部位的多數鈣化點，除生殖器官結核外，其他可能性極少。
（2）輸卵管中段阻塞，並伴有碘油進入輸卵管間質中潰瘍或瘻管形成的灌注缺損。
（3）輸卵管有多發性狹窄，呈念珠狀。
（4）子宮腔重度狹窄或畸形。
（5）碘油管腔內灌注，即碘油進入淋巴管、血管或間質組織中。並伴有子宮腔狹窄或變形。
（6）卵巢鈣化：鈣化徵出現在相當於卵巢的部位。
二類是可能的徵象：臨床有結核可疑並具有下述徵象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結核。
（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。
（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠端阻塞。
（3）輸卵管呈不規則形，並有阻塞。
（4）輸卵管一側未顯影，一側中段阻塞並伴有間質內碘油灌注。
（5）輸卵管遠端閉鎖，而管腔內有灌注缺損。
（6）雙側輸卵管峽部阻塞。
（7）子宮腔邊緣不規則，呈鋸齒狀。
（8）子宮間質、淋巴管或靜脈內有碘油灌注。
四、子宮內膜診刮病理檢查
子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經前2-3天或月經來潮12小時內做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內膜結核來源於輸卵管，故刮宮時應注意刮取雙側子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結核結節，即可確診。為防止擴散，在刮宮前後各用3天抗結核藥物。
五、宮腔鏡檢查
子宮內膜結核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結核病灶並取活檢送病理。
六、腹腔鏡檢查或剖腹探查
可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無粟粒樣結節，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，並可在病變部位取活檢做病理檢查和結核菌培養。操作時要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時，可考慮剖腹探查。活檢標本都必須送病理組織學檢查。
七、穿刺檢查：盆腔內有包裹性積液時，可經後穹窿穿刺抽液離心塗片檢查，找到結核桿菌，即可明確診斷。
鑑別診斷
1、非特異性慢性盆腔炎
2、慢性輸卵管炎
3、子宮內膜異位症
4、卵巢腫瘤
5、輸卵管癌。
6、輸卵管妊娠
治療
1、抗結核化學藥物治療
治療原則：早期、聯合、適量、規律、全程。
早期結核病變處於細菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性乾酪性病灶。聯合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產生耐藥結核菌的機會大大下降。但由於藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現過早停藥或不規則服藥等情況，導致治療失敗。為此臨床醫生更應注意規則及足程這兩個原則，關注病人治療情況，加強對病人的督導，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。
治療方案（以下方案供參考，需根據患者病情適當調整）
（1）總療程1年。強化期3個月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯合使用；之後是鞏固期9個月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。
（2）重症患者，用藥的品種及療程適當增加。
（3）耐藥患者：根據藥敏結果制定耐藥抗癆方案。
療程結束後診刮，如仍未轉陰繼續治療。必要時按藥敏結果更換方案，如陰性半年後再次診刮，兩次陰性，即為臨床治癒。
2、手術治療
手術指徵：
（1）盆腔結核性膿腫形成，藥物治療不能消退。
（2）正規足量抗結核治療後反覆發作。
（3）長期瘻管不癒合。
（4）已形成較大的包裹性積液者。
（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難者。
為避免手術時結核擴散及減輕粘連對手術有利，術前應採用抗結核藥物1～2個月，術後繼續用抗結核藥物治療到足夠的療程，以達徹底治癒。手術範圍應根據年齡和病灶範圍決定。對絕經前後的婦女手術以雙側附件及子宮全切術為宜，對年輕婦女儘量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時可將子宮及附件一併切除。當卵巢剖視無干酪樣壞死或膿腫時可考慮保留卵巢。
盆腔結核導致的粘連多，極為廣泛和緻密，以致手術分離困難，若勉強進行可造成不必要的損傷，遇上述情況應及時停止手術。
預後
如果能夠及時給予抗結核治療，對病人預後較好，而對不孕而言則較差。由於結核菌對輸卵管的破壞較嚴重，即使應用足量的抗結核藥物後獲得自然妊娠的機會也較少，如需要生育可採用人工助孕技術。但如果子宮內膜破壞嚴重，則即使人工助孕也無法懷孕。
預防
增強體質，做好卡介苗的接種，積極防治肺結核、淋巴結結核和腸結核等。
總結：
由於生殖器結核多病程緩慢、缺少典型症狀或無症狀而易被忽略。從臨床上認為是慢性盆腔炎、月經失調或不孕症的病例中，發現不少是生殖器結核，故應引起重視。因此當病人有原發不孕、月經失調尤其是月經稀少或閉經、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時，都應考慮生殖器結核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內膜活組織病理檢查（包括子宮內膜診刮或宮腔鏡）、經血和子宮內膜結核菌培養、腹腔鏡或剖腹探查、結核感染T細胞檢測等。臨床上由於子宮內膜的標本比較容易取得、創傷小，因此做子宮內膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助於確定輸卵管結核的診斷。明確診斷或高度懷疑應立即給予正規的抗結核藥物治療。必須在正規抗癆治療療程結束之後一段時間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內膜破壞嚴重，即使做試管嬰兒也無法懷孕，就不要強求了。
