痔瘡的PPH手術治療

　　甚麼是PPH
　　pph治療原理 美國強生微創痔瘡手術（PPH）又稱吻合器痔上黏膜環切術，是建立在肛墊學說基礎上的，運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術。強生醫療器材有限公司愛惜康內鏡外科部與意大利學者Dr.Antonio longo合作，於1993年成功研製了一種專門用於治療Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術時間並極大減輕術後疼痛的痔吻合術。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除。有效治療重度脫垂內痔。至今全世界已有30萬痔瘡患者成功實施了 PPH手術，在中國，自2000年開展來，近15000名患者成功接受了該項手術。PPH即吻合器痔環切術，適用於各類痔瘡，尤其是重度內痔和部分直腸粘膜脫垂的病人。其原理是：保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態。
　　PPH技術
　　又稱為“痔上黏膜環切術”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發病機制的新認識為理論根據的新技術。PPH手術是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除。手術時先擴開肛門，於齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4釐米處將直腸黏膜環形縫合一圈，然後將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由於齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配，手術後患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由於手術既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發生的根源，對內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。具有術後見效快、恢復快、無痛苦等特點。
　　適用範圍
　　對內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。用於Ⅲ、Ⅳ度內痔的治療。
　　手術原理
　　利用特製的圓形吻合器經肛門插入直腸，環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，並在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目地。
　　手術步驟
　　第一步，將PPH吻合器伸入到直腸與肛管的交界線上方約4釐米處的無痛區進行治療。
　　第二步，PPH吻合器在部分內痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環形切除約3至4cm，同時吻合瞬間完成，阻斷痔供應血管流血，同時將滑脫的組織向上懸吊固定。
　　第三步，切斷了痔的血管供應，內痔外痔自動萎縮，從而消除了痔瘡發生的根源，避免了痔的再發，達到治療目的。
　　技術優勢
　　1、安全：無需切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等併發症。
　　2、無痛：將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的血管，不損傷肛周皮膚，故術後幾乎無疼痛。
　　3、創傷小、恢復快：吻合器環形切除粘膜為非開放性傷口，出血少，免除術後換藥煩惱，可很快恢復正常生活。
　　4、診療範圍：環形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。
　　5、適合對象：因損傷少，特別適合中老年人、注重效率的白領人群及傳統治療復發者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內脫的患者。
　　禁忌症
　　對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓症，布一卡綜合症或不能耐受手術者均不推薦使用。
　　手術機理
　　內痔治療 的傳統方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除術等均是針對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。吻合器環形痔切除術在治療理論上與傳統方法完全不同，一方面避免損傷肛周皮膚引起術後疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術後出現精細控便障礙.
　　PPH手術方法的機理是在脫垂內痔的上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，並在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由於位於粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術後痔血供減少。因此，該手術的確切名稱應為：痔上粘膜及粘膜下層環切，肛墊懸吊術。
　　機理特點
　　一次性使用肛痔吻合器是PPH手術器械。PPH手術方法的機理是在脫垂內痔的上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，並在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由於位於粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術後痔血供減少，趨於變小 保留具有精細辨別能力的肛墊組織,恢復直腸下端正常解剖結構,術後患者創傷小、疼痛輕、恢復快,併發症少。
　　結構特點
　　為便於縫扎荷包，將抵釘座組件和吻合器器身設計成相互分離的結構形式，吻切時再將二者對接，操作方便。
　　PPH手術的注意事項
　　PPH的治療機理為環行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠近兩端直腸黏膜吻合,使脫垂的肛墊組織上提,另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應,使過分增生擴張的肛墊區血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止其下垂的目的。其最佳適應症應為三期內痔、環狀混合痔，併發低位直腸黏膜脫垂也是適應症。
　　作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現代痔治療原則的。從手術結果來看，近期療效不錯。
　　問題是該方法引進國內時間不長，遠期療效尚待觀察，而且併發症也是有一些的，例如：術後併發大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發現，有些併發症相當嚴重，包括腸瘻、直腸陰道瘻、盆腔感染引致敗血症等，而且還有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月後，有復發。
　　PPH的術後護理
　　術後便秘或腹瀉的飲食護理：該手術後一般要求患者48小時前後開始排便，每日一次，大便以質軟呈糊狀為佳，以避免當大便排出經過創面時摩擦造成損傷和疼痛加劇。如術後3日尚無便意者，指導病人適當增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯等，也可晚上睡前用開水沖服少量麻油或蜂蜜，經上述食療後，一般能排出大便。若不能排出，可用開塞露小灌腸。若術後出現腹瀉時，指導病人進食清淡、易消化的食物，注意飲食衛生，禁食生冷。並可飲濃茶已利小便而使大便成形，必要時可用止瀉藥。
　　術後排便困難的飲食護理：術後當日或第二日，多因麻醉影響，手術刺激，傷口疼痛或敷料壓迫，引起反射性膀胱頸部括約肌疼痛、痙攣致術後排尿困難。此類患者應飲濃茶或糖開水使尿量增多，刺激膀胱，增強尿意，也可放鬆壓迫傷口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵醫囑給予導尿。
　　飲食結構與痔瘡治癒有密切關係。若食物過細過精，會造成腸蠕動減慢，引起便秘，導致肛門直腸部位靜脈曲張；若食物中辣椒或胡椒攝入過多，則會刺激肛門直腸，造成肛門直腸部位血管充血擴張；若飲食攝入過多或攝入過粗食物，易造成術後大便次數過多，引起傷口感染；若在手術前後飲食調理得當，不僅能使手術順利進行，而且對創面的修復起到重要作用，還能減輕疼痛，有利於傷口癒合，同時可防止和減少術後併發症的發生。
　　PPH與痔瘡的傳統手術對比
　　非手術治療：飲食療法、口服用藥、外敷用藥、注射療法、枯痔療法、紅外療法、冷凍療法、激光療法等。
　　傳統手術療法：採用外剝內扎術切除痔核，是近年來最常用的重度痔的治療方法，但是傳統手術療法所帶來的術後疼痛以及較長的住院與癒合時間等問題，常常令患者聞之色變，而且傳統手術療法存在一定的復發可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛墊。因而有患者在術後有不同程度的失禁現象發生。
　　PPH 區別於傳統手術有甚麼不同
　　1、手術部位在肛門口，而PPH手術療法部位在直腸下段，傳統手術將外痔切除，內痔結紮，肛門有創面，需要有脫核過程，術後每日進行換藥、燻洗，換藥。排便時傷口劇痛，只能逐漸癒合。而PPH手術部位在直腸下段，切除同時隨即吻合，整個過程僅需幾分鐘，保留了肛墊組織，肛門部無創面，沒有脫核過程。術後第一天就可以正常排便，也不需要特殊換藥、燻洗。傳統手術為防止肛門狹窄需切斷括約肌，而PPH手術不損傷括約肌，故不會出現肛門狹窄或大便失禁。傳統手術是對症治療，PPH手術方法則是治療病因。
　　2、PPH 手術由於保留了肛墊，不損傷肛門括約肌，肛門部沒有手術切口，最大限度的保留了肛墊的生理功能，故具有：
　　（1）手術後沒有痛苦
　　（2）手術時間短，損傷小，恢復快，
　　（3）不損傷肛門括約肌，無大小便失禁，肛門狹窄
　　（4）痔瘡複發率低，外型美觀
　　PPH為甚麼有優勢？
　　1、由於不切除肛墊，術後精細排便功能不受影響；
　　2、由於創口在齒狀線上方，無脊神經感覺末梢，術後疼痛明顯減輕；
　　3、由於創口為一次吻合，無開放，癒合時間極度縮短；
　　4、由於吻合口大小相對固定，而且位於直腸黏膜，理論上不會發生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄；
　　5、由於有配套的器械，手術操作簡單而且標準化，便於推廣及評價預後。
　　PPH為甚麼不疼
　　目前，治療痔瘡最好的方法當屬PPH微創術。PPH微創術是在狀線以上的直腸腔內操作，屬無痛區手術。患者PPH微創術過程中，無疼痛的感覺，而且也消除了痔瘡發生的根源，避免了痔瘡的發生。
　　肛腸專家還介紹說，PP微創術精確程度高，而且手術時間只需要20分鐘，在手術後24小內患者就可以正常的排便，術後也不會出現疼痛的感覺。更不會出現併發症。由於PPH手術過程解決了痔瘡發生的根源，所以近期及遠期效果理想，不會再復發。PPH環切術對一些複雜的痔瘡，如混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都具有良好的療效。