心肌炎（Myocarditis）
心肌炎是指因感染或其他原因引起的瀰漫性或局灶性心肌間質的炎性細胞浸潤和其近的心肌纖維壞死或退行性變，導致不同程度的心功能障礙和其他系統損害的疾病。病毒是引起心肌炎的主要病原，其他如細菌、支原體、原蟲、黴菌、衣原體以及中毒和過敏等皆可致病。病毒所致者大多無症狀，但極少數嚴重患者可因暴發性心肌炎而致命。急性病毒性心肌炎患者心臟解剖結構多正常，且既往無心臟疾病史。上海市兒童醫院心臟內科楊曉東過去由於認識上的問題及缺乏確切的診斷手段，心肌炎的臨床診斷很不規範，且往往被擴大化，直至1932年Thomas Lewis和Paul White在所著《心臟病學》一書對心肌炎進行客觀闡述以後，國際醫學界才對心肌炎的診斷持嚴謹的態度。如果心功能正常，單有期前收縮，則不能診斷心肌炎，亦無需治療。
【流行病學】
在臨床上心肌炎是少見病；Texas兒童醫院心臟科1954～1977年心臟病住院共14322例，心肌炎僅佔0、3％，多倫多兒童醫院1951～1964年的心臟科統計與Texas的相仿。英國人Wood（1968）在其所著《心臟與循環疾病》一書中稱他所遇的約一萬名心臟新病人中，診為心肌炎者僅約30名；另一報道，自1978～1992年14年間Texas兒童醫院診為心肌炎者33例，同期匹茨堡兒童醫院12例，蒙莎娜醫學中心僅6例。我國香港威爾士親王醫院兒科每年住院5000～7000人，1～15歲心肌炎不超過2人。由上可見，心肌炎並非常見病。在所有心肌炎中病毒性約佔0、38％，許多病毒感染為全身性疾病，多有原發主要疾病的表現，而心肌炎常為累及的次要病變。現已知有20餘種病毒科引起心肌炎，其種類主要是腸道和呼吸道病毒，多數為小RNA病毒屬，其中最常見的是腺病毒和柯薩奇病毒。Crist及Bell統計385例心肌炎中，約有一半為柯薩基B組（CVB），據統計在CVB病毒感染中，約4％有心血管方面的損害，重症病例多見於新生兒和嬰兒，而在腸道病毒感染中，其發生率則不到1％，但我們不能因此而忽視腸道病毒感染的重要性，對於引起小兒秋季腹瀉的主要病原體輪狀病毒，目前已有研究報道可引起心肌炎，甚至導致心源性休克或猝死，由於此類患兒可無心肌炎相應症狀，容易被忽視而延誤病情，因此需要臨床上高度重視。
從目前猝死患兒的病例中，人們進行了一系列的流行病學調查。在2003年出版的一份研究報道中，來自澳大利亞的一組研究中顯示，當地每10萬名小於10歲的兒童中有1、24人患擴張型心肌病，而在187名擴張型心肌病患兒中有25例是由於急性病毒性心肌炎所致，佔14％；另一組來自美國的研究則顯示，當地1-18歲的人群中，每10萬人中有1、13人患擴張型心肌病，其中239名確診擴張型心肌病的患兒有21例為急性病毒性心肌炎，佔9％。綜合大量的資料，人們認為超過10％以上的心衰和擴張型心肌病患兒有病毒感染的原因，但由於缺乏明確的屍檢依據，這個數字並不準確，尚有許多亞臨床的病例未被明確診斷。
兒童急性心肌炎的致病病毒類型病因發病率評價遺傳易感性，常見腺病毒55-60％可以通過PCR法檢測氣管內吸痰加已確定。
常伴有輕度或可疑心肌炎。
心肌含有柯薩奇-腺病毒受體者易感，可有遺傳性家族史。
柯薩奇病毒30-35％在以前被認為是引起心肌炎的最常見病毒。
後期此病毒可在心肌病患者中持續存在。
1、含柯薩奇-腺病毒受體-心臟易感
2、肌萎縮缺陷個體不常見細小病毒1-2％在所有年齡段中可引起暴發性心肌炎和猝死。
與成人中特發性左室功能不全的產生相關。
目前在致心肌炎病毒原診斷中可能有升高趨勢。
流感病毒A/B<15％單純皰疹病毒EB病毒鉅細胞病毒
【病理】
各種病原所致的心肌炎病理改變無特異，心腔皆有擴大，左室尤著，心臟肥大、增重，心肌蒼白軟弛；心室壁常較薄，病程較久時心肌可增厚；心包表面常有出血點，心包可同有炎變，所以心包液可呈血色。心瓣膜及內膜多無病變，色澤可較蒼白。有的病變可與心內膜下彈力纖維增生症（彈纖）很相似，所以很多學者懷疑彈纖為病毒性心肌炎的結果，極有可能在胎內即有心肌炎感染。Hastreifer等在彈纖病人心肌活檢找到心肌炎的證據。Fruhling等報道28例彈纖病人中13例在心肌中找到CB3病毒；Van Recken等報道一5個月嬰兒患ECHO9型心肌炎，病理切片所見與彈纖無異，除心臟和肺分離到病毒外，肝和淋巴結中亦分離到病毒。急性期：鏡下可見灶性或瀰漫性單核的細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和嗜伊紅細胞；中性多核白細胞很少見，除非為細菌所致。電鏡中很少能看到病毒顆粒。重型病例有心肌的瀰漫性壞死，心肌纖維橫紋消失，有時可見到血管周圍的淋巴細胞和漿細胞積聚。慢性期：鏡下可見心肌細胞肥大，形態不整，核染色不均，間質可見淋巴細胞浸潤和纖維素滲出，局部瘢痕形成，新舊病灶同存，心內膜可見少量單核細胞浸潤。
細菌性心肌炎為局部的小膿腫，革蘭氏陽性菌尤然；結核性心肌炎可能為乾酪樣結節；腦膜炎球菌所致者可見出血點和出血，黴菌所致者可有纖維乾酪樣膿瘍，局灶的肉芽腫或贅生物。蛔蟲的蟲蚴內臟移行在心肌偶可有膿灶。
【病理生理】
病毒性心肌炎的病理改變，文獻中有不少報道，以往柯薩奇-B病毒所致者為常見，目前資料則顯示以腺病毒為多，約佔55-60％。發生心肌炎是遺傳和免疫等因素所決定，大多數病例並非由於病毒的直接損害，僅少數暴發型心肌炎可能為病毒對心肌細胞直接產生廣泛破壞。
心肌炎的病程如持續進展，多由免疫系統產生的破壞所致。Nakamura等用大鼠接種病毒產生心肌炎的晚期病程中，體內已找不到病毒的RNA基因組，這時移植正常大鼠心臟後也發生了心肌炎，提示自體免疫為心肌炎持續存在的明證。在心肌炎不同的時期，機體在免疫系統的作用下產生不同的病理生理變化。
主要組織相容性複合體（MHC）是使病毒抗原提呈至免疫系統的重要分子，Ⅰ類MHC（HLA－A、B、C）在人類心肌細胞中有少量存在，與病毒抗原結合後使CD8＋T細胞致敏，以後成為細胞毒T淋巴細胞的靶細胞。Ⅱ類MHC（HLA-DP,OQ及DR）分子，連同處理過的抗原，刺激CD4+輔助T細胞。MHC在正常胎兒和成人心肌細胞中並不存在，當有細胞損傷時，包括病毒感染，這些MHC抗原的表達增強，使心肌受病毒侵害後異常表達的細胞表面的抗原被免疫細胞所識別。
血流動力學： 如心肌有廣泛的炎性改變，心肌的功能則明顯減退，不能將回心血有效泵出，使舒張末期容量增多，心臟擴大。而心排量減少又會引起腎血流減少，導致鈉水瀦留血容量增多，增加前負荷；交感神經系統興奮使血管收縮以維持血壓，但這樣又增加了後負荷；心室的前、後負荷俱增，使心功能不全日益加重，心室舒張末容量增加，壓力提高；左房壓於是亦相應提高以能充盈心室，並後繼地使肺靜脈鬱血，引起肺水腫，長時間作用後右心壓亦會增高，靜脈迴流入右心淤滯，引起肝臟腫大、皮下水腫。所以大多數的心肌炎所致的收縮力減弱臨床表現為慢性充血性心力衰竭。
心肌炎輕重病例表現各不相同，輕者患者無症狀而不易覺察，少數重症為暴發性的心源性休克死亡率極高。多數在出現心臟症狀前1-3周內有上感或其他病毒感染史。
嬰幼兒的心肌炎較新生兒為輕，但半世紀前的白喉併發心肌炎死亡率很高。腺病毒、腮腺炎病毒、水痘及鉅細胞病毒等均可併發心肌炎；患兒大多先有上呼吸道感染，低熱、煩躁、蒼白等，以後有心臟呼吸方面的表現，年長兒可訴腹痛。查體時患兒可能有騷動，或嗜睡失神，面色蒼白或有輕度青紫，皮膚厥冷或有花斑，呼吸急促，甚至有呻吟聲；血壓正常或下降，心尖搏動微弱，心率快，心音較輕，或有奔馬律。第一音的輕柔並不一定反映心肌炎的存在，因任何感染所可致的P-R間期延長，心室因有更多的時間充盈，收縮前房室瓣已飄浮近閉，所以第一音可較輕。偶可有輕度收縮期雜音，有時可存在期前收縮，但絕大多數原因不明，不可單將表現作為診斷心肌炎的依據；其他臨床所見的心律失常也大多與心肌炎無關。肝臟多增大，但周圍水腫很少心電圖：可作為診斷心肌炎的旁證。急性期在安靜時可有與體溫不相稱的竇性心動過速。低電壓、ST段及T波改變為心肌炎常見圖形，肢導聯上QRS總幅度不超過5mm，T波低平，V5、V6上常無Q波，胸導聯上也可有低電壓，但非特異性。各種傳導阻滯和慢性的心律失常包括室性或房性心動過速都可能有心肌炎的基礎。異常Q波及Q-T間期延長亦可提示心肌受損害。重症病例可出現心肌梗塞樣S-T段太高。此外，有些心肌炎病例即使在急性期，心電圖上也可無異常表現。
超聲 ：心腔擴大，以左室擴大為主；射血分數和縮短分數降低，心排血量降低均提示有心功能減退的表現。如超聲查不到心臟結構異常而有心臟增大和心功能減退，結合病史可提示診斷心肌炎。輕症心肌炎患者心超可正常。
X線：急性期可見心臟搏動減弱、左室向下拉伸，心肌張力減弱可呈燒瓶狀，失去正常弓形。慢性期患者心影可明顯增大，以左室為主。嚴重的心功能不全可見肺淤血或水腫，少數可伴有心包積液。
【診斷】
臨床診斷心肌炎需要綜合考慮，謹慎下結論。近年來國外多采用心內膜心肌活檢以確診。但對小兒找不到原因的心力衰竭應將本病作為鑑別診斷的病種之一，如近期曾有病毒感染和發熱，則應高度懷疑。
心肌活檢：近年來心肌活檢的推廣，對診斷很有幫助，但由於各家診斷標準不同，所以陽性率差異很大。心肌活檢通過心導管取材進行電鏡或免疫電鏡檢查，進行病理分析為心肌炎診斷提供依據。但其也存在侷限性，因為我們多采用右心導管取材，而心肌炎以左心室為重，且樣本選取範圍較小，如非瀰漫性病變則可能陽性率不高，加之屬創傷性檢查，患者的依從性也是限制因素。日本學者Lichida等由股動脈插入纖維心腔鏡至左室腔，先觀察左室內面的色澤，他們發現大多數急性心肌炎者表面有水腫，內膜面呈淡紅色或棕色；慢性活動性者呈紫紅色，慢性非活動性者呈黃色；這樣既可揭示左室壁的病變，又可有選擇性地取樣活檢。關於心肌炎組織學上的定義及分類1984年在Dallas召開了一次心臟病理專家會議，對心肌炎下了如下定義：心肌有炎性細胞浸潤和附近心肌細胞的壞死和/或退行性變，但非缺血性損害。
PCR：原位聚合酶鏈式反應（PCR）可找到病毒基因組所在的組織，顯示病毒基因組在某些心肌細胞存在。通過PCR及其他方法，可分析炎性介質如細胞因子及粘附因子，有的病例病毒基因組還可擴增，尤以腺病毒。近年來有人發現自體免疫所致的心肌炎有細胞凋亡（Apoptosis）現象。在Bowles等的研究中，通過PCR檢測手段發現20％的擴張型心肌病患者呈病毒基因陽性，其中3/5為腺病毒。
近年來應用磁共振、放射性核素及血清肌鈣蛋白I等的檢查可以對心肌炎作出判斷。心肌活檢是創傷性的，不一定都需進行。對嬰兒還需排除左冠狀動脈起源於肺動脈的畸形，超聲可以作出診斷。
放射性核素檢查：用99mu、201鉈、111銦、67鎵等標記的化合物靜脈注射，通過掃描儀和γ相機可發現心肌壞死區，也可通過計算機程序計算瞭解心臟泵功能、心肌血流灌注、心肌代謝和心室壁的運動情況，從而發現心肌炎局部和潛在性的心肌損害。目前對67鎵（Gallium-67 Ga-67）的應用開始引起關注，因67鎵能在心肌炎病變部濃集，對診斷心肌的炎性反應很有幫助，但對細胞壞死不很敏感。111銦可標計單克隆抗肌球（凝）蛋白的抗體以進行掃描，肌球蛋白（Myosin）為心肌細胞內的主要蛋白，如漿膜完整，抗體不能與肌球蛋白結合，只有在漿膜破壞時，這些單克隆抗肌球蛋白抗體方能與胞內肌球蛋白結合，由此可證明細胞受損傷壞死。
心肌炎的生化“標誌物”（Marker）：
肌酸激酶（Creatine Kinase CK）在電泳上有三種同功酶（MM,BB及MB）存在於不同部位，MM主要在骨骼肌，BB在腦及腎提取物，而MB及MM在心肌內較多，CK-MB升高主要見於心梗，但約有15％的假陽性，心臟手術後以及小兒先天性心臟病中如大動脈轉位，肺動脈或主動脈狹窄及完全性肺靜脈異位引流等CK-MB亦可稍高。但其對心肌細胞的損害並不很特異，易受其他非心臟因素的影響，如骨骼肌損傷、腎臟病變等。
肌鈣蛋白（Troponin cTn）系原肌球蛋白複合物的組成部分，調節心肌及骨骼肌中肌動蛋白及肌球（凝）蛋白的鈣調控。肌鈣蛋白I（cTnI）及T（cTnT）存在於骨骼肌及心肌，可用單克隆抗體將心肌的cTnI與骨骼肌的分出，而與骨骼肌的cTnI無交叉反應，這樣測定cTnI及 cTnT對心肌細胞的損害具有專一性，特異性較好，且持續時間較CK-MB為長。在心肌炎發生的早期，肌鈣蛋白的增高較明顯，主要因心肌細胞的受損和壞死都在早期。
【診斷標準】
根據1999年9月在昆明召開的全國小兒心肌炎、心肌病學術會議討論意見，對病毒性心肌炎的診斷標準進行了修訂。
一、臨床診斷依據
（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合徵。
（二）心臟擴大 （X線、超聲心動圖檢查具有表現之一）。
（三）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改變持續4天以上伴動態變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或並行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。
二、病原學診斷依據
（一）確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、 病理）或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。
1、分離到病毒。
2、用病毒核酸探針查到病毒核酸。
3、特異性病毒抗體陽性。
（二）參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起。
1、自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
2、病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。
3、用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
三、確診依據
（一）具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷為心肌炎。發病同時或發病前1~3周有病毒感染的證據支持診斷者。
（二）同時具備病原學確診依據之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
（三）凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。
（四）應除外風溼性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
四、分期
（一）急性期：新發病，症狀及檢查陽性發現明顯且多變，一般病程在半年以內。
（二）遷延期：臨床症狀反覆出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。
（三）慢性期：進行性心臟增大，反覆心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。
【治療】
輕型病例多不就醫，辨認不易，如擬診本病，需觀察臨床進展，有無心衰跡象。
（一）休息 臥床休息可減輕心臟負擔，預防心肌內病毒複製加速。急性期至少臥床8周；恢復期至少半日臥床6個月；有嚴重心功能不全者，需嚴格臥床至心功能恢復，心臟檢查好轉，方可輕微活動。
（二）藥物治療 心衰的藥物治療雖無特效，但重要的是要維持足夠的心排量；如有心衰，小劑量的地高辛仍可應用，0、03mg/kg可作為毛地黃化的總量半量即時口服，以後二劑每8小時一次，維持量約為總量的1/5-1/10。
利尿劑在有充血性心力衰竭，心臟和肝臟增大時應用，能排出過多的細胞外液以增進各臟器的功能，但過多的利尿劑可引起脫水，甚至休克，而且過多的K+丟失易致毛地黃中毒。呋塞米（速尿）每劑1mg/kg已夠，每日不超過2mg/kg；也可增用螺內酯（安替舒通）。
新生兒可表現為心排量減少的休克，要注意周圍循環的灌注不足，如心率、尿量和微血管再充盈時間等。如有心排量不足現象，可用多巴胺每分鐘2－10ug/kg以支持血壓和擴張腎血管，如過量到每分鐘20ug/kg以上，α腎上腺素能的作用加強，可使周圍循環阻力增高，不利治療，所以劑量不宜超過每分鐘15ug/kg。多巴胺也可與多巴酚丁胺合用，後者可興奮β1、β2及α受體，劑量各每分鐘10ug/kg。
血管擴張劑如卡託普利（開搏通）可減輕後負荷，有人認為系首選藥（Rezkalla），與地高辛和利尿劑同用於充血性心力衰竭。另外，目前在人們越來越開始注重與心衰相關的神經內分泌機制的作用，一些新藥如利鈉肽、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣增敏劑、內皮素受體拮抗劑、血管加壓素等均不斷開始應用。
關於免疫抑制劑的應用，各家報道療效不一，最近有人在家鼠發現，如病變由CD4+T細胞所介導，療效良好；如系由CD8+T細胞所介導，用激素無效。而對於丙種球蛋白有人建議早期應用有效，但其實效尚待進一步驗證。
如無細菌性感染徵象，抗生素不必用。
（三）控制心律失常
如有心律失常，室上性的快速心律失常可用依靠地高辛控制。室性者用利多卡因，初劑靜注1mg/kg，以後減量維持血濃度在1－5mg/ml。近年來應用胺碘酮（乙胺碘呋酮）初劑5－10mg/kg，分成1－2mg/kg每隔數分鐘一次，以後每日用5－10mg/kg。如有完全性房室傳導阻滯或藥物無法控制的快速心律失常，可予食道心房調搏或安裝臨時心臟起搏器。
【預後】
預後取決於患病年齡、心肌病變的輕重、治療及時與否和早期充分的休息。新生兒患者預後不佳，第1周死亡率最高，能存活者可無後遺症。嬰幼兒預後稍好，死亡率約10-25％，年長兒預後多數較好。如有傳導阻滯或室性心動過速，死亡率可高達100％。輕度病例經充分休息，半年以後多可漸愈；中度病例經治療和休息1年以上也可緩解至漸愈；重度病例預後較差，常遷延數年，最後發展成心肌病致心力衰竭。某些急性心源性休克患者，若搶救不及時，可很快死亡。
暴發性心肌炎小兒暴發性心肌炎是一種可危及生命的心肌感染性疾病，臨床少見，起病急、進展快，死亡率高，約25％，新生兒尤甚高達75％。發病年齡以學齡期兒童為主，在小嬰兒病例中，因消化道疾病引起的心肌炎多可發生心源性休克，進展迅速，尤其要引起重視。暴發性心肌炎臨床上主要表現為胸悶、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹痛以及惡性心律失常等。
【治療】
暴發性心肌炎在起病24-48小時內可出現急性心功能不全、阿斯綜合徵或嚴重心律失常，因此對其治療需爭分奪秒，目前主要採取抗心律失常藥物和保護心肌為主的綜合療法，併合理使用腎上腺皮質激素。對於出現充血性心衰、肺水腫，引起呼吸窘迫、低氧血癥患兒應及時進行機械通氣。心律失常屬室上性者可用地高辛控制；室性者應用利多卡因，初始劑量1mg/kg靜注，以後減量維持血濃度在1-5mg/ml，近年來人們開始應用胺碘酮，2、5-5mg/kg靜注，維持量10-15mg/kg、d，至轉復後改口服，如有明顯血液動力學障礙者應首選電覆律。
如藥物治療無效，仍反覆出現嚴重心律失常如病態竇房結綜合徵，Ⅲ度AVB合併室速、室撲交替出現時，需及時安裝臨時心臟起搏器，維持心搏出量，保障有效血液循環。在上海地區6家醫院總結的50例暴發性心肌炎的治療經驗中，7例及時安裝臨時心臟起搏器者均存活且預後良好，提示以抗心律失常和保護心肌為主，及時應用臨時心臟起搏器是一種積極有效、安全易行的治療方法。
對於心肌受損嚴重的患兒，目前國際上應用左心室輔助裝置以維持心臟的泵功能，保證足夠的循環血量，取得良好效果。
【預後】
暴發性心肌炎的預後與發病年齡、心肌受損的嚴重程度密切相關，心電圖的的表現也有一定提示意義：呈廣泛ST-T改變、室速、室顫者死亡率較高。因此對於此類患者要遵循早期診斷、及時救治的原則，尤其是在出現Ⅲ度AVB時，應及時安裝臨時心臟起搏器，對改善患兒的預後非常重要。
【附表】美國達拉斯（Dallas）心肌炎診斷標準
1、一般定義：非缺血導致的心肌細胞損害，伴有炎性細胞的浸潤，以及心肌壞死或退行性變。
2、急性心肌炎：有明顯的炎性細胞浸潤（通常是淋巴細胞）和心肌細胞變形壞死，可伴或不伴纖維化。
3、可疑心肌炎：存在明顯的細胞浸潤，但尚未引起心肌損害。
4、恢復中/恢復後心肌炎：有明顯的組織修復依據，炎性浸潤減少或消失。
