腦梗塞
一、西醫診斷病名：腦梗塞；中醫病名：中風病
二、定義（含中醫的診斷的範疇）：是一種由於腦血管內發生血栓、栓塞或其他原因導致腦供血不足而引起的疾病。腦梗塞包括常見的腦動脈硬化血栓形成性腦梗塞（簡稱腦血栓）和腦栓塞。腦梗塞相當於中醫學之中風病。中風是以卒然昏僕，不省人事，半身不遂，口眼？斜，語言不利為主症的病證。病輕者可無昏僕而僅見半身不遂及口眼？斜等症狀。由於本病發生突然，起病急驟，“如矢石之中的，若暴風之疾速。”臨床見症不一，變化多端而速疾，有暈僕、抽搐，與自然界“風性善行而數變”的特徵相似，故古代醫家取類比象而名之為“中風”；又因其發病突然，亦稱之為“卒中”。上海市中醫醫院急診科陳超
三、病因病理
1、西醫病因病理：
（1）血栓形成：由於腦動脈硬化管腔狹窄，導致血流減慢血栓形成。其好發於大腦中動脈分支，如豆紋動脈等處。
（2）栓子引起：其中最常見的是心源性的（心房纖顫、心肌梗塞、心臟瓣膜病、心內膜炎、心臟擴大、心力衰竭等），佔45％，其餘5％可能來自動脈粥樣硬化碎斑塊脫落、動脈炎性栓子及脂肪栓及氣栓等。腦血栓形成和腦栓塞，雖然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成腦血管閉塞，引起腦缺血改變，因此在處理方面基本上是相同的。
2、中醫病因病機：
本病基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關。《素問？脈要精微論》說：“頭者，精明之府。”李時珍在《本草綱目》中亦指出腦為“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意識思維活動功能而言，因此可以認為神明為心腦所主。病理基礎則為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易於上亢，復加飲食起居不當，情志刺激或感受外邪，氣血上衝於腦，神竅閉阻，故卒然昏僕，不省人事。病理因素主要為風，火，痰、瘀，其形成與臟腑功能失調有關。如肝腎陰虛，陽亢化火生風，或五志化火動風。脾失健運，痰濁內生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀於上，或氣虛無力推動，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病，如風火相煽，痰瘀互結等。嚴重時風陽痰火與氣血阻於腦竅，橫竄經絡，出現昏僕、失語，？僻不遂。病理性質多屬本虛標實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，兩者可互為因果。發病之初，邪氣鴟張，風陽痰火熾盛，氣血上菀，故以標實為主；如病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下，正氣急速潰敗，可以正虛為主，甚則出現正氣虛脫。後期因正氣未復而邪氣獨留，可留後遺症。
辯證可分為：
（1）中經絡（病變僅限於血脈經絡，臨床表現無神志改變而病輕）
①絡脈空虛，風邪入中型： 症見口眼歪斜，口角流涎，語言不利，甚則半身不遂，平時肌膚不仁，手足麻木或見惡寒，發熱，肢體拘急，關節痠痛，苔簿白，脈浮數；
②肝腎陰虛 風陽上擾型： 症見半身不遂，口眼歪斜，語言不利，偏身麻木，或兼見眩暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，舌紅苔簿黃膩，脈弦細數或弦滑；
③氣虛血瘀，脈絡瘀阻型，症見半身不遂，肢軟無力，伴有患側手足浮腫，語言不利，口眼歪斜，面色萎黃，或暗淡無華，舌苔薄白，舌淡黃，脈細澀無力等；
④風痰阻絡型：症見舌強語塞，肢體麻木，脈弦滑等。
（2）中臟腑（病變波及有關臟腑，常有神志不清而病重）
①邪實內閉：肝陽暴張，陽升風動，氣血上逆，挾痰火上蒙清竅。可見突然昏僕，不醒人事，面赤身熱，口噤便秘。苔黃膩，脈弦滑。或痰溼偏盛，風挾痰溼，上蒙清竅，內閉經絡而發為突然昏僕，不醒人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩，脈沉滑緩。
②陰竭陽脫：陽浮於上，陰竭於下，正氣虛脫，心神頹敗，陰陽有離決之勢，可見突然昏僕，不省人事，目合口開，手撒尿遺，呼吸低微，汗出肢厥。脈微細弱或微細欲絕。
四、臨床表現
1、多數突然起病，部分病例在發病前有TIA發作。
2、臨床有局灶性神經功能缺損的症狀和體徵，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、眩暈、吞嚥困難、共濟失調等。
3、發病可無/或有輕度意識障礙，部分病例進行性加重。
4、予神經功能缺損NIHSS評估和吞嚥困難評價（窪田飲水試驗）。
其中臨床分型有（OCSP分型）
（1）完全前循環梗死（TACI）：表現為完全大腦中動脈（MCA）綜合徵：大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等），同向偏盲，病灶對側較嚴重的活動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主幹，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。
（2）部分前循環梗死（PACI）：有以上三聯徵中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI侷限。提示是MCA遠段主幹、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。
（3）後循環梗死（POCI）：表現為各種不同程度的椎-基動脈綜合徵：可表現為同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙；雙側感覺運動障礙；雙眼協同活動及小腦功能障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦幹、小腦梗死。
（4）腔隙性梗死（LACI）：表現為腔隙綜合徵，如純運動性偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合徵等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。
五、實驗室及其它檢查
45分鐘內完成頭顱CT、血常規、急診生化、凝血功能檢查。頭顱CT在24h內多無明顯改變，24h-48h後可見梗死區低密度灶；頭顱MRI能早期發現梗死灶，T1呈低信號，T2呈高信號，彌散加權成像（DWI）和灌注加權成像（PWI）有助於判斷缺血半暗帶；磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等無創檢查，對尋找病因有益。
六、診斷與鑑別診斷
1、西醫診斷：
（1）有腦動脈硬化的症狀和體徵，而初發於45歲以上者。
（2）排除了顱內腫瘤、炎症、中毒、外傷等原因。
（3）有高血壓史，特別是Ⅱ期以上的高血壓。
（4）有眼底動脈硬化的表現。
（5）心血管系統及其他部位具有某些動脈硬化者：冠狀動脈硬化的臨床和心電圖改變，主動脈硬化的X線徵，頸動脈、鎖骨下動脈雜音，橈、顳、足背動脈硬化徵。
如具有上述各方面的表現，臨床可確定為腦動脈硬化症。如只具有1、2兩項，而不全具備3、4、5項者，應進行以下輔助檢查：①血脂測定，膽固醇＞200～250mg％，甘油三脂＞130mg％，β脂蛋白＞450～600mg％。②腦血流圖，包括藥物試驗。③腦電圖，包括壓頸誘發試驗。④必要時作腦血管造影。⑤有條件時作局部血流測定。
說明：
①如僅有某些症狀和體徵，而又不全具備上述診斷標準時，作為可疑腦動脈硬化，通過隨訪檢查進一步確診。
②僅有症狀和體徵，而其他神經系統檢查及輔助檢查陰性時，建議按症狀診斷，如神經衰弱綜合徵，痴呆綜合徵，並繼續觀察，追查病因。
③在普查或診斷其他疾病過程中，如發現有腦動脈硬化的體徵及某些輔助檢查明確陽性所見時，雖無腦部症狀體徵，也應診斷為腦動脈硬化的無症狀期，及時防治。
④已有小中風或大中風發作史的病人，應按急性腦血液循環障礙進行治療。如中風病因為腦動脈硬化，且符合上述標準，則診斷腦動脈硬化症，進行防治。
⑤本標準只適合中老年人臨床應用。對45歲以下的腦動脈硬化、症狀性高血壓、腦部合併症，則據具體情況診治。
2、西醫鑑別診斷：
（1）與腦出血相鑑別：腦出血發病狀態多在激動，活動時，血壓明顯增高，常見頭痛惡心等症狀，腦脊液中壓力增高，含血，CT檢查可見腦高密度影。
（2）顱內佔位性病變：顱內腫瘤或腦膿腫也可急性發作，引起局灶性神經功能缺損，類似於腦梗死，腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI有助於明確診斷。
3、中醫診斷要點：
（1）以神志恍惚、迷濛，甚至昏迷或昏聵，半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木為主症；
（2）多急性起病；
（3）病發多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆症；
（4）好發年齡以40歲以上為多見；
（5）腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，有助於診斷。
臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經絡與中臟腑兩大類型，中絡系偏身或一側手足麻木，或兼有一側肢體力弱，或兼有口舌歪斜者；中經者，半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木為主症，中經、中絡合稱中經絡是無意識昏蒙者，中腑是以半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，神志恍惚或迷濛為主症者，中髒則必有神昏或昏聵並見半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語等症。在疾病的演變過程中，中經絡和中臟腑是可以互相轉化的。
中風病的急性期是指發病後兩週以內中臟腑類最長病期可至1個月，恢復期指發病2星期後或1個月至半年以內；後遺症期指發病半年以上。
4、中醫類證鑑別：
與痿證相鑑別：痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現；中風後半身不遂日久不能恢復者，痿證可見到肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應予以區別：但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱煥，或肌肉萎縮，筋惕肉困為多見；而中風的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時無神昏，中風則常有不同程度的神昏。
