治療
1、西醫治療：
（1）溶栓治療建議：
①對經過嚴格選擇的發病3h內的急性缺血性腦卒中患者應積極採用靜脈溶栓治療。首選rt-PA，無條件採用rt-PA時，可用尿激酶替代。
②發病3-6h的急性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。
③對發病3-6h的急性腦卒中患者，在有經驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內溶栓治療研究。上海市中醫院急診科陳超上海市中醫醫院急診科陳超
④基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應症可以適當放寬。
⑤超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血併發症，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。
（2）降纖治療
①巴曲酶；②降纖酶；③其他降纖製劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。
建議：①腦梗死早期（特別是12h以內）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。②應嚴格掌握適應證、禁忌證。
（3）抗凝治療建議：
①一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。
②使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時內使用抗凝劑。
③下列情況無禁忌症（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：a、心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發卒中。b、缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。c、臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。
（4）抗血小板凝集製劑建議：
①多數無禁忌症的不溶栓患者應在卒中後儘早（最好在48小時內）開始使用阿司匹林。
②溶栓的患者應在溶栓24小時後使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的複合製劑。
③推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，分2次服用，4周後改為預防劑量。
（5）神經保護劑
目前常用的有胞二磷膽鹼、都可喜、腦復康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。
2、中醫治療
（1）中醫辯證要點：
①辨中經絡與中臟腑 兩者區別在於有無神志改變。中經絡者，病位淺，病情輕，一般無神志改變，表現為突然發生口眼？斜，語言不利，半身不遂；中臟腑者，病位較深，病情較重，表現為突然昏僕，不省人事，？僻不遂，多留有後遺症。
②中臟腑辨閉證與脫證 中臟腑有閉證與脫證之分。閉證乃邪閉於內，以牙關緊閉，口噤不開，兩手緊握，肢體強痙，大小便閉為主症；脫證乃陽氣外脫，以目合口開，鼻鼾息微，手撒肢軟，二便自遺，汗出肢冷，脈微欲絕為主症。閉證多見於中風暴起，病性以實為主，脫證則多由閉證惡化轉變而來，病性以虛為主，病勢危篤，預後兇險。
③閉證辨陽閉與陰閉 閉證根據熱象的有無，又有陽閉與陰閉之分。陽閉者見面赤身熱，氣粗口臭躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數；陰閉者症見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑緩。
④辨病期 中風病期可分為急性期、恢復期、後遺症期三個階段，急性期指發病後2星期以內，中臟腑可至1個月；恢復期指發病2星期後或1個月至半年以內；後遺症期指發病半年以上。
⑤辨病勢順逆 先中臟腑，如神志漸漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者病由中臟腑向中經絡轉化，病勢為順，預後多好。若屬中臟腑的重症，如神昏偏癱症狀在急性期，仍屬順境。如見呃逆頻頻，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼及至手足厥冷，或見戴陽證及嘔血證，均屬病勢逆轉。⑥辯證結合臨床輔助檢查 中風與西醫急性腦血管病相近，臨床需做腦脊液、眼底及CT、MRI等檢查以明確疾病性質。
（2）辨證分型
①中風之中經絡
a.絡脈空虛，風邪入中型：
症狀：症見口眼歪斜，口角流涎，語言不利，甚則半身不遂，平時肌膚不仁，手足麻木或見惡寒，發熱，肢體拘急，關節痠痛，苔簿白，脈浮數
治法：祛風養血通絡
方藥：大秦艽湯加減
秦艽9 川芎12 獨活9 當歸15 白芍15
石膏30 甘草6 羌活12 防風12 白芷15
黃芩12 白朮12 茯苓30 生地30 熟地18
細辛3
b.肝腎陰虛 風陽上擾型：
症狀：症見半身不遂，口眼歪斜，語言不利，偏身麻木，或兼見眩暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，舌紅苔簿黃膩，脈弦細數或弦滑。
治法：滋陰潛陽，熄風通絡
方藥：鎮肝熄風湯加減。 中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉製劑等。
懷牛膝15 代赭石30 生龍骨30 生牡蠣30
龜板18 生杭芍15 玄參12 天冬15
川楝子15 生麥芽15 茵陳9 甘草6
②中風之中臟腑
a.閉證：
陽閉
症狀：突然昏僕，不醒人事，面赤身熱，口噤便秘，躁擾不寧，兩手握固，肢體強痙。苔黃膩，脈弦滑。
治法：清肝熄風，辛涼開竅
方藥：灌服或鼻飼局方至寶丹或安宮牛黃丸，羚羊角湯加減以清肝熄風，育陰潛陽。配合中成藥醒腦靜、痰熱清靜脈滴注。
羚羊角9 菊花12 夏枯草15 蟬衣9
龜板15 白芍12 石決明30 丹皮12
生地15 甘草6
陰閉
症狀：突然昏僕，不醒人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩，脈沉滑緩。
治法：豁痰熄風，辛溫開竅
方藥：急用蘇合香丸以溫開透竅，並用滌痰湯煎服。
制半夏9 橘紅12 茯苓9 竹茹15
菖蒲15 膽南星9 枳實9 甘草6
b.脫證：
症狀：突然昏僕，不省人事，目合口開，手撒尿遺，呼吸低微，汗出肢厥，肢體軟癱。脈微細弱或微細欲絕。
治法：益氣回陽，救陰固脫
方藥：大劑參附湯合生脈散。靜脈滴注參附註射液、參麥針、生脈注射液，艾灸神闕、關元、氣海等穴20分鐘，有助於回陽固脫。
c.閉脫互見：
症狀：突然昏僕，不醒人事，痰聲漉漉，牙關緊閉，肢體強痙，二便失禁，汗出肢厥，苔厚膩，脈弦滑無力。
治法：豁痰開竅，回陽固脫
方藥：滌痰湯合參附湯
半夏12 陳皮8 茯苓15 膽南星15
竹茹15 石菖蒲12 桂枝10 天麻12
鉤藤12 人參15 附子6
③後遺症：
a.氣虛血瘀，脈絡瘀阻型，
症狀：症見半身不遂，肢軟無力，伴有患側手足浮腫，語言不利，口眼歪斜，面色萎黃，或暗淡無華，舌苔薄白，舌淡黃，脈細澀無力等。
治法：補氣活血，通經活絡
方藥：補陽還五湯加減。 配合針灸推拿治療。
黃芪30 桃仁12 紅花12 當歸15
赤芍15 地龍2
b.風痰阻絡型：
症狀：症見舌強語塞，肢體麻木，脈弦滑。
治法：祛風除痰，宣竅通絡。
方藥：解語丹加減。配合針灸推拿治療。
天麻12 全蠍3 膽南星6 白附子6
遠志6 菖蒲9 木香12
以上各症均在辨病與辯證基礎上重用活血化瘀之發包括中成藥如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉製劑等靜脈滴注或口服治療。
3、併發症的處理
（1）顱內壓增高
①一般處理
②脫水治療
a.甘露醇：可用20％甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時1次，一般情況應用5-7天為宜。顱內壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜滴，使用時間也可延長。
b.呋喃苯胺酸（速尿）。
c.甘油果糖。
③外科治療建議：確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇。不推薦所有腦卒中患者均採用脫水治療，不伴有顱內壓增高者，如腔隙性梗死等不宜脫水治療。脫水治療無效或出現早期腦疝者，可考慮外科治療。
（2）血壓的調控
腦血管病合併高血壓的處理原則有：①積極控制過高的血壓。②防止降壓過低、過快。③嚴密監測血壓變化，尤其在採用抗血壓治療過程中。④降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調節功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。⑤降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合併其他不同的疾病等。⑥維持降血壓效果的平穩性，一般主張採用長效降血壓藥物。⑦在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。
（3）肺炎及肺水腫
約5.6％卒中患者合併肺炎。誤吸是卒中合併肺炎的主要原因。意識障礙、吞嚥困難是導致誤吸的主要危險因素。15％-25％卒中患者死亡是細菌性肺炎所致。急性腦卒中可併發急性肺水腫，神經源性肺水腫見於30％-70％重症蛛網膜下腔出血和腦出血患者，偶可見於腦梗死患者。早期識別和處理卒中患者的吞嚥問題和誤吸，對預防吸入性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。神經源性肺水腫應針對原發的腦卒中進行病因治療，以降顱內壓和保護腦細胞為主要手段。
（4）血糖改變
半數以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現或是應激性反應。高血糖可見於各種類型的急性腦血管病，且其預後均較血糖正常者差。
建議：
①急性卒中患者應常規檢測血糖，有血糖增高者應進行監測。
②急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。
③急性卒中患者有低血糖時應及時糾正。
（5）吞嚥困難
卒中患者入院時45％（30％-65％）存在吞嚥困難，其中約一半於發病6個月時仍然不能恢復正常的吞嚥功能。43％-54％有吞嚥困難的急性卒中患者出現誤吸；在這些患者中，37％進一步發展為肺炎，4％因肺炎而死亡。
吞嚥困難治療的目的的預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養不良，以及重建吞嚥功能。
（6）上消化道出血
上消化道出血的發生率高達30％，病情越重，上消化道出血的發生率越高。
上消化道出血的處理包括：
①胃內灌洗：冰生理鹽水100-200ml，其中50-100ml加入去甲腎上腺素1-2mg口服；仍不能止血者，將另外50-100ml加入凝血酶1000-2000U口服。也可用立止血、雲南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。
②使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。
③防治休克。
④胃鏡下止血。
⑤手術治療。
（7）腦卒中後抑鬱和焦慮狀態建議：
①重視對腦卒中患者精神情緒變化的監控，提高對抑鬱及焦慮狀態的認識；②注重患者的心理護理，在積極治療原發病、康復和處理危險因素外，家庭成員、心理醫生、臨床醫生、責任護士均可對患者進行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證），針對患者不同情況，儘量消除存在的顧慮，增強戰勝疾病的信心；③一旦確診有抑鬱症和焦慮症，首選第二代新型抗抑鬱藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經典抗抑鬱藥，即三環類抗抑鬱藥（TCA）；④無論抑鬱症與焦慮症，均應同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是鬆弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。
預後
腦梗塞的死亡率較腦出血要低，一般腦梗塞預後較腦出血要好一些，但病情嚴重的腦梗塞，預後則不佳，腦梗塞預後與下列因素有關：
1、與阻塞的血管大小有關：如阻塞的是小血管，腦缺血範圍小，側支循環易形成，恢復較快，預後較好。如阻塞的血管大，腦缺血範圍大，腦組織受損嚴重，臨床症狀恢復慢，預後較差。
2、與發病速度有關：緩慢逐漸發病者，較易形成側支循環，腦缺血可逐漸代償，預後較好。急性起病者，未能建立側支循環，預後較差。
3、與梗塞的次數和數量有關：首次發作，預後較好。但一次大面積梗塞，預後較差。發生兩次以上的梗塞，特別是兩側腦血管均受累預後較差。梗塞灶越多，預後越差。梗塞灶單一者，預後較好。
4、與栓子的性質有關：如栓子疏鬆，在隨血液運行過程中，自身破碎，流到血流的遠端，阻塞小血管者，預後較好。而脂肪栓子、空氣栓子、細菌栓子，比心源性栓子預後嚴重。但心源性栓子引起腦膿腫者，預後較差。
5、與局灶定位症狀輕重有關：發病後偏癱失語等定位症狀較輕，預後較好。反之，偏癱失語程度較重者，預後較差。
6、與昏迷程度有關：昏迷程度嚴重，持續時間越長，預後越差。起病時無昏迷，以後進入昏迷，且昏迷程度逐漸加重者，預後較差。病人神志始終處於清醒狀態，預後較好。
7、與有無合併症有關：如合併褥瘡，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齊，心力衰竭等，預後較差，無合併症者，預後較好。
8、與患者年齡有關：年齡大，體質差，預後較差。年齡小，體質好，預後好。
9、與用藥情況有關；西藥起效快，具有治療的針對性，但預後一般不甚理想。道地取材的大複方現代中藥部分預後效果較好，其中以雙效類最佳。
中醫調護
關於中風的調護問題，在祖國醫學也早有論述，如朱丹溪提出：“眩暈者，中風之漸也”，元？羅天益在《衛生寶鑑？巾風門》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風之患。”明？李用粹在《證治匯補？預防中風》中也強調：“平人手指麻木，不寸眩暈，乃中風先兆，須預防之。宜慎起居，節飲食，遠房幃，調情志。”以上論述均表明，應識別中風先兆，及時處理，以預防中風發生。平時在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風、辛辣刺激之品，並禁菸酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節，避免疲勞，以防止卒中和復中。既病之後，應加強護理。
