经腹的峡部环形切除术

　　宫颈机能不全孕期发生率0.1-1.0％，是导致中晚期妊娠发生流产及早产的原因之一。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要有效手段，可以延长妊娠期、减少流产及早产发生。但有少部分患者，诊断宫颈机能不全后，孕期积极处理、孕中期进行经阴道宫颈环扎术，仍然发生了难免流产。这部分患者下次妊娠应该如何选择？医生还有一种方法来解决类似患者的烦恼--经腹子宫颈峡部环扎术。
　　宫颈机能不全源于先天的宫颈解剖学异常，或后天的宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀锥切术（CKC）后，以及妊娠分娩、经宫颈手术所致宫颈撕裂伤。研究显示：25％的中期妊娠流产、10％的早产与宫颈机能不全相关，主要表现为“无其他原因导致的反复孕中期自然流产史，无明显子宫收缩而宫口开大，羊膜囊膨出致流产”。宫颈环扎的原理是加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。
　　经阴道宫颈环扎术通常于妊娠12-16周进行，经阴道缝合宫颈内口并扎紧，手术方式简单，无需进腹操作，为目前孕期宫颈环扎手术的主要术式。不过经阴道环扎时环扎位置低（常达不到宫颈内口高度），环扎后遗留在宫颈内口的缝线是体内的异物，增加阴道感染、绒毛膜羊膜炎的风险。如果患者为宫颈过短、有宫颈裂伤、瘢痕形成，则经阴道宫颈环扎术难度增加。而经腹宫颈环扎术通过经腹将环扎带放置于子宫颈峡部连接处，更贴近宫颈内口水平（见文后附图），成功率为85％-90％。所以“经阴道宫颈环扎困难”及“孕期经阴道宫颈环扎术失败史”的患者，可以考虑经腹子宫颈峡部环扎术，后者缝扎位置更贴近宫颈内口，活产率高，而且减少阴道内异物暴露、减少感染，也可以保留环扎线在原位以利于下一次妊娠。
　　不过，经腹子宫颈峡部环扎术有其风险。首先，环扎带需经腹放置，其次，分娩方式需选择剖宫产。目前腹腔镜手术已经普及，通过腹腔镜手术进行经腹子宫颈峡部环扎术，创伤减少、术后恢复快，效果等同于开腹手术。2008年美国报道了机器人辅助的腹腔镜子宫峡部环扎术，克服了常规腹腔镜二维深度观察和手操作的局限性，手术更加微创，同样有效。手术中最大的并发症是损伤了毗邻的血管、引起出血增加，这与手术医生的手术技巧及熟练程度相关。
　　经腹子宫颈峡部环扎术可以在孕前进行，也可以在孕早期（孕11周-14周）进行。若孕周更大，则不适宜经腹环扎，因为子宫增大，操作困难，并发症增加。两者相比较而言孕前宫颈环扎术出血更少，避免了妊娠相关并发症（比如：胎膜早破，流产）。
　　经腹宫颈环扎术后，如果妊娠期在早孕期发生了胚胎停育，可以在保留宫颈环扎线的情况下行清宫术。如果中孕期出现了难免流产，则需要移除宫颈环扎线（经腹或经阴道后穹窿拆除环扎线），然后经阴道分娩。在孕晚期，胎儿成熟后，宫颈环扎线的拆除可以与剖宫产手术同期进行，如果有再次妊娠计划，也可以将环扎线留在原位，不过遗留在体内的环扎线时间过长的话，有感染、环扎线侵蚀的风险，所以，对于没有再次妊娠计划的患者，建议分娩时同时移除宫颈环扎线。
　　上面说了那么多，相信大家对经腹子宫颈峡部环扎已经有了初步的认识。总体来说，经腹环扎术较经阴环扎术而言更为“有创”，所以建议宫颈机能不全的患者首先考虑孕期经阴道环扎，而有经阴道环扎失败的患者，可选择经腹环扎，或因宫颈过短、瘢痕化、裂伤等原因无法行经阴道环扎的患者，选择经腹环扎。