雌激素临床使用的预防措施和相关问题

　　妇女的一生一直处于动态的变化之中，其内分泌状态呈现出生后稳定－青春期紊乱－生育期稳定－过渡期紊乱－绝经后稳定的特征，其生物－社会－心理－身体也都处在变化之中。在此过程中，性激素的变化与紊乱扮演着重要的角色，尤其是作为女性之本的雌激素的异常，会出现各种各样的临床症状与疾病，由于雌激素受体分布于全身各个组织和器官，因此雌激素的异常会对患者的生命质量产生不良的影响，需要进行雌激素的补充、调整。
　　1  、雌激素的分类和特点
　　使用雌激素，应对正常妇女内源性雌激素的变化、特征有深入的了解，并且还需要了解外源性雌激素的分类和特点。正常女性内源性雌激素的水平有两个特征：一是随年龄而发生变化；二是在排卵周期内的每月周期性变化。在女性胚胎10周时已出现下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）与卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH），至孕中期已建立负反馈功能，以后停留在抑制状态直至分娩。当胎盘娩出后，胎盘来源的激素，主要是雌激素全部消失而解除了抑制。出生后5天，促性腺激素开始上升，3个月内雌激素出现暂时增多，此后促性腺激素下降，维持在低水平至4岁左右。在儿童期下丘脑-垂体维持在下调节状态，至青春期发育前GnRH再次开始在夜间出现脉冲，而先后有FSH与LH反应，进而出现雌激素水平的上升。青春期是女性从无排卵月经周期向有排卵月经周期过渡，雌激素水平变化差异较大，从较低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵周期。生育期雌激素的主要特征是有排卵的每月周期性变化，包括雌激素水平变化的二个波峰。到达绝经过渡期后，雌激素呈现波动的、逐渐下降的趋势。绝经后，雌激素呈现较稳定的低水平。只有认识和牢记这些特征，才能更好地对患者进行调节和治疗，只有充分掌握雌激素的这些变化规律，才能明确是否需要、何时需要、如何使用雌激素来调节月经周期。妇科内分泌的治疗通常以一个周期作为单位进行治疗和观察，药物治疗也是随正常月经周期而有所改变，治疗的最终目的是能恢复妇女的正常生理周期性。
　　生育年龄妇女体内的内源性雌激素主要来自卵巢内发育的卵泡与排卵后的黄体，极少量由肾上腺皮质分泌。人体内源性雌激素有4种：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常见的是前3种。其中以E2的生物活性最强，E1则相当于E2活性的30％，但E2和E1可以在体内自由转换，故当E1转换成E2，则其活性增高。E3是由E2不可逆的代谢产物，E3的活性只相当于E2的10％，对子宫内膜的作用很小，而主要作用于宫颈和阴道。E3在妊娠期显著增高，是监测胎儿、胎盘功能的指标。E4是一种由胎儿肝脏产生的类固醇激素，有弱的雌激素作用，E4的作用能力约为炔雌醇的1/10～1/20。
　　外源性雌激素包括非甾体类合成雌激素（乙烯雌酚）、甾体类合成雌激素（炔雌醇、尼尔雌醇）、天然雌激素（结合雌激素，戊酸雌二醇）、选择性作用于靶组织的激素（替勃龙）、选择性雌激素受体调节剂（枸橼酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。
　　2  、 雌激素异常的原因和机制
　　了解雌激素异常的原因和机制，以明确是否需要使用雌激素。雌激素异常包括量的异常与分泌时机的异常。量的异常以雌激素绝对或相对下降为主，但是否真的下降，需了解雌激素的正常变化。在一个正常排卵的妇女，其雌激素水平呈周期性改变，血循环中E2在增殖早期为147 pmol/L，到排卵前达到其峰值水平，约为1100～1470 pmol/L，月经周期中期增加至920pmol/L，分泌中期为730～1100 pmol/L，相差很大。医生应了解雌激素水平波动的规律，评价雌激素水平是否正常时，要了解是在月经周期的什么时期检测的雌激素，并且应结合疾病的表现（如闭经、月经量减少、第二性征不发育或萎缩、潮热、出汗、睡眠障碍、阴道干涩等）和疾病的诊断（性腺发育不全、下丘脑垂体性闭经、卵巢早衰等），必要时进行雌激素的重复测定。青春期功能性子宫出血患者体内都有一定的雌激素水平，多数是因为不排卵或排卵不好所致，故不需补充雌激素，可根据需要定期用孕激素撤退或促排卵治疗。大多数的多囊卵巢综合征也不缺乏雌激素，临床上经常可以看到许多医生随意使用雌激素加孕激素人工周期治疗多囊卵巢综合征患者。
　　雌激素分泌时机的异常包括不该分泌的时候分泌（如性早熟、绝经后）、应该分泌的时候没有分泌（如青春发育延迟、卵巢早衰等）。所以评价雌激素是否异常、是否需要加用雌激素，要根据患者的年龄、所处的生理时期、疾病的状态等决定。
　　3 、 雌激素在临床应用中应注意的问题
　　（1）在临床应用雌激素过程中，应根据不同的治疗目的，选择不同种类和剂量的雌激素
　　a、生理调控  为维持和促进女性的生殖功能、性征发育和全身相关器官组织的正常功能，最好能采用天然雌激素模拟正常的生理性变化。如对下丘脑－垂体性闭经和性腺发育异常，开始时可单独采用小剂量天然雌激素，待有阴道流血时，再加上天然孕激素，既不增加子宫内膜增生的风险，又可取得较好的效果，减少孕激素的不良反应。研究显示，小剂量雌激素可诱导下丘脑－垂体功能，而大剂量雌激素会抑制下丘脑－垂体的功能，所以对低促性腺激素性性腺功能低下导致闭经的患者，可采用小剂量雌激素诱导治疗，达到恢复月经和排卵的目的；调控身高增长，则应模仿正常生长发育的特点，早期使用小剂量雌激素，避免骨骺的过早愈合，以后随年龄增加逐渐增加雌激素剂量。而为了抑制身高过度增长，应短期内使用大剂量雌激素，促进骨骺的加速愈合。长期使用雌激素进行补充治疗，应选用最低有效剂量的天然雌激素。因为任何药物都是有不良反应的，而药物的不良反应又是和剂量成正比的，并且剂量与经济花费多亦呈正相关。因此长期使用激素，能用小剂量解决问题则无需用大剂量。
　　b、治疗控制  为达到特殊的治疗目的，需采用不同的雌激素和不同剂量的雌激素。对需要避孕的妇女，需要含较大剂量的雌孕激素避孕药来达到抑制下丘脑－垂体功能，从而抑制排卵。避孕药中使用的雌激素，现多使用合成的、高效的、生物利用度高的雌激素炔雌醇，量小（20～35μg）而作用强。而在功能性子宫出血出现严重贫血