法布雷氏病的诊断和治疗

　　法布雷病（Fabry病）是一种少见的X-连锁隐性遗传病，在男性中的发病率为1/40 000～1/60
　　000。男性法布雷病患者症状重且出现早，既往称女性为“携带者”，现已对这一观点提出质疑，认为只是女性患者的症状相对轻且出现的晚而已。
　　发病机制为缺乏αCGalA
　　人体细胞溶酶体中αC半乳糖苷酶A（αCGal A）可水解神经鞘脂类化合物（绝大部分为三聚己糖神经酰胺
　　globotriaosylceramide，GL3）末端的α-半乳糖残基，法布雷病由于致病基因GLA突变，导致αCGal
　　A功能部分或全部缺失，GL3的正常降解受阻，未降解的底物在心、肝、肾、眼、脑及皮肤的神经、血管等多种组织细胞溶酶体中堆积，造成组织和器官的缺血和梗死。
　　法布雷病的临床表现复杂
　　法布雷病患者早期可表现为单一症状，随年龄增长，逐渐出现多器官损伤的表现。经典型法布雷病的临床表现主要有：
　　（1）肢端感觉异常：始于儿童及青少年早期的间歇性发作性四肢末端（手、足）剧烈的烧灼样疼痛或刺痛，持续数分钟到数天，局部无明显红肿异常。实验室检查缺乏阳性特征性改变，CRP及各项免疫指标检查均正常；手足X线骨骼检查未见异常改变。运动、疲劳、精神压力或温湿度的快速变化可诱发或加重疼痛。
　　（2）皮肤血管角质瘤和少汗：法布雷病患者常自幼少汗或无汗，不耐热，时有低热。随年龄的增长，在脐下至膝上（所谓“坐浴区”）出现皮肤血管角质瘤，多在脐周、阴囊、腹股沟和臀部双侧对称性分布小点状红黑色的毛细血管扩张团,伴随表皮细胞增殖，压之不褪色，需仔细查体才能发现。
　　（3）眼部症状：角膜自中心向周围扩展的涡轮样浑浊。30％的男性在裂隙灯下可观察到晶体后囊细小的颗粒物质呈轮辐样沉积，称为“Fabry白内障”。视网膜和结膜可见动脉瘤和血管扭曲。
　　（4）肾脏病变：儿童和青少年期尿中即可检出蛋白、管型和红细胞，随年龄的增长蛋白尿增多及肾小管功能逐渐恶化，30～50岁逐渐出现氮质血症及终末期肾病，这是造成法布雷病患者死亡的主要原因。
　　（5）血管病变：大多数法布雷病患者中年时会出现心脏病变症状，重症者可致充血性心力衰竭、猝死或心肌梗死。
　　此外，69％的法布雷病患者存在胃肠道症状、脑血管病变、呼吸系统症状，以及高频性听力丧失、阳痿、乏力和焦虑、消沉等心理问题。
　　除了经典型外，还有肾脏变异型和心脏变异型。肾脏变异型常被误诊为原因不明的终末期肾病，多数没有血管角质瘤、肢端感觉异常、少汗或角膜混浊等表现，可有中重度的左心室肥大。心脏变异型的男性患者也缺乏典型的法布雷病的临床表现，而是到60～80岁才出现以左心室肥厚、左心功能不全、二尖瓣机能不全等为主要表现的肥厚性心肌病表现，可伴有中度蛋白尿但肾功能正常。
　　至目前为止，北京协和医院遗传咨询门诊共确诊法布雷病患者35例，全部为经典型，考虑与就诊的病人以儿童为多有关。
　　鉴别诊断很重要
　　法布雷病的表型变异大，常出现多器官症状，常规检查无特异性改变，患者常常到处就医求诊于多个医院多科室之间。疼痛多被诊断为生长痛、幼年类风湿关节炎、雷诺综合征、神经炎、红斑肢痛症等，甚至被认为是神经官能症或精神异常；消化道症状被认为是肠胃炎、消化不良等；皮疹认为是出血点；出现尿蛋白等肾脏改变的被诊断为慢性肾炎、肾病等；心脏受累的患者被诊断为心律失常、肥厚性心肌病等。
　　确诊本病的关键是详细地询问病史、家族史和体检，认识法布雷病的典型体征，对疑似者想到进行以下确诊实验。
　　酶学诊断：
　　检测法布雷病患者外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中αC半乳糖苷酶活性是目前国际上公认的最有效、最可信而简单的方法，经典型患者α-Gal
　　A酶活性严重缺乏,通常低于正常1％。两种变异型的酶活性也明显降低，但通常＞1％。由于部分携带者的α-Gal
　　A酶活性可在正常范围，因此通过酶学检查检出携带者不可靠。
　　GLA基因突变检测：
　　也是确诊法布雷病患者的可靠方法和确定女性杂合子的唯一方法。
　　在不能进行酶学检测的机构，皮肤小血管、神经纤维或肾组织活检观察到细胞内出现典型的嗜锇包涵体也可作出法布雷病的病理诊断。
　　酶替代治疗
　　酶替代治疗(ERT)是目前治疗法布雷病最有效的方法，其能使其代谢和病理异常得到逆转。美国FDA于2004年批准应用于临床。ERT可以清除血浆和心、肾、皮肤等重要脏器中内皮细胞内的GL3,对缓解症状、延缓病情发展、提高生活质量起到了积极作用，尤其强调早期治疗的重要性。但是，此类药品十分昂贵，目前尚未进入中国市场。
　　已进入临床验证阶段的药物还有“分子伴侣”。这是类似半乳糖的小分子化合物，在体内能与α-Gal
　　A活性部位结合，促进酶蛋白多肽的正确折叠、加工及二聚体形成，防止突变的异常酶的错误折叠以及被蛋白酶降解。目前主要应用于还有部分残余酶活性的心脏变异型患者的治疗。这类药物是口服制剂，服用方便，副作用小，价格相对低廉。
　　尚未正式进入临床的治疗还有：糖鞘脂合成酶抑制剂、骨髓移植等，基因疗法仍在动物模型实验阶段。
　　结语
　　法布雷病是X-连锁隐性遗传病，有明显的家族聚集性，新生突变罕见。男性患者的母亲通常是致病基因的携带者。女性携带者的每次妊娠都有50％的机会将致病基因传给后代，也就是说生男孩，有50％的可能性是患者，生女孩有50％的可能性是携带者。男性患者的儿子正常，女儿将全部是肯定携带者。因此，当一个家族中发现一位法布雷病患者时，应对家族其他成员进行准确有效的遗传咨询。