眼动脉瘤的眼部表现的临床讨论

　　颅内动脉瘤是颅内血管系统常见疾病，其发病率居第三位，仅次于脑血栓及脑出血¨，其潜在危险是瘤体破裂引起颅内出血，年破裂出血率为0．5％～2％，它是引起自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一位原因，占80％，致死率及致残率皆较高心，社会危害极大。不少病例会有眼部的改变，因此这种疾病也归神经眼科的范畴。眼动脉瘤是位于眼动脉和后交通动脉之问的动脉瘤，占全部颅内动脉瘤的0．47％～9．26％，30％～％患者表现为SAH，1／3有视功能损伤，如视力减退、视野缺损和视神经萎缩等口一。本文将从眼动脉瘤的解剖基础出发，分析其与眼部改变的内在联系，以期提高眼科医生诊断和处理此类疾病的水平。
　　对象和方法
　　1、对象本组病例44例，均为首都医科大学附属北京天坛医院神经外科及介入科2003―08／2009-03收治眼动脉瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年龄32～平均47．3)岁。双侧眼动脉瘤2例，左侧眼动脉瘤例，右侧眼动脉瘤16例。以头痛为首发症状者24例(55％)，以眼部改变为首发者14例(32％)。
　　2、方法 眼科检查：
　　(1)、视功能检查：视力(对数视力表检查裸眼及矫正视力)、视野(用弧形视野计及自动视野计)；
　　(2)、眼球突出度：MARCO眼球突出计进行检查；
　　(3)、眼位及眼球运动检查；
　　(4)、复视像检查；
　　(5)、眼底检查：直接检眼镜、间接检眼镜和眼底彩色照像。
　　影像学检查：
　　CTA；MRI／MRA；所有患者均行，DSA)DSA检查。
　　手术方法：所有患者在我院神经外科施行动脉瘤瘤颈夹闭术或由介入科施行动脉瘤栓塞治疗。
　　统计学分析：所有计数资料均用例数与百分比表示。
　　结果
　　1、眼部表现患者44例中以眼部改变为首发症状者例(32％)。其中视力下降者12例(27％)14眼，单眼例(23％)，双眼者2例(5％)其中，5例7眼视力低于眼前手动，但无视力完全丧失者；视野缺损者10例(23％眼，单眼8例，双眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；复视者2例(5％)2眼；上睑下垂者4例(9％)4眼；眼球突出者2例(5％)2眼；外展神经麻痹者2例(5％)2眼；误诊为球后视神经炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。
　　2、眼外表现头痛为首发症状者24例(55％)，头痛呈突然发作或间断性的剧烈疼痛或钝痛。蛛网膜下腔出血者32例(73％)，其中有高血压病史者12例(27％)。恶心呕吐者14例(32％)。肢体活动受限者4例(9％)。意识不清者2例(5％)，言语不清者2例(5％)。反复大量鼻出血1例。
　　3、影像学检查结果患者44例均行DSA检查确诊为眼动脉瘤，阳性率100％。其中20例同时行头颅CT检查，例诊为SAH，2例诊为鞍区占位；24例患者同时行头颅／MRA检查，4例为阴性结果，6例诊为鞍区占位，6例诊为颅内脑膜瘤，2例为眶尖占位性病变。由此可见，是诊断眼动脉瘤的最有效的检查手段(图1)。
　　讨论
　　1、眼动脉瘤的解剖基础 眼动脉(ophthalmic artery，是颈内动脉人颅后的第一个主要分支，83％起于蛛网膜下腔。OA在前床突下从颈内动脉背内侧发出，经视神经管人眶供应眼球及眶内结构，其颅内行程均位于视神经下方。眼动脉瘤是颈内动脉分出眼动脉到分出后交通动脉之间部分发出的动脉瘤。4 o，发生率占颅内动脉瘤的．47％～9．26％。眼动脉瘤与前床突、海绵窦和眼动脉密切相关∞。，大型和巨大型较多，破裂的机会也多，并常伴有其他部位动脉瘤(可高达48．5％)。3'7 o。动脉瘤在临床易与肿瘤混淆，瘤体直接压迫或瘤体出血、血肿形成都会乳头水肿6例(14％)12眼；视神经萎缩4例(9％)6眼；引起局灶症状。因此，了解眼动脉瘤的特点，早发现、早诊断、早治疗尤为重要。
　　2、眼动脉瘤与眼科的关系 眼动脉瘤引起的头痛多突然发生，常为一侧眼眶周围搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。本文中以头痛为首发症状者例(55％)，呈突然发作或间断性的剧烈疼痛或钝痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。由于的颅内行程均位于视神经的下方，因此该处动脉瘤可直接或继发破裂出血压迫视神经、视交叉和视束，引起同侧甚至对侧视觉障碍，视交叉位于蝶鞍上方基底脑池中，其两侧是颈内动脉和后交通动脉，而OA恰是颈内动脉远环与后交通动脉发出点之间的一段动脉，因此眼动脉瘤时可引起相应的视野改变。本文中视力下降者12例(27％)，视野缺损者10例(23％)。眼动脉瘤可压迫动眼神经引起麻痹。动眼神经走行在颅底，行程较长，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现麻痹，非破裂动脉瘤的直径至少需要以上才会导致与眼球运动相关症状的出现∞o。动脉瘤引起动眼神经麻痹合并瞳孔受累者占97．5％15』，因动眼神经支配瞳孑L的纤维位于动眼神经背内浅层，而绝大多数后交通动脉瘤是向外、后或向下生长，因此动脉瘤压迫动眼神经时瞳孔副交感纤维首先受损，导致瞳孔散大和瞳孔对光反应迟钝。而眼动脉是颈内动脉前床突上段第一支并且是唯一从内侧发出的分支旧一，眼动脉瘤较小时或出血量少时对动眼神经压迫较轻，多为不完全性麻痹，常以眼睑下垂最为突出。尽管副交感神经也常被波及，因常同时存在交感神经受损∞弗o，瞳孔可以不出现散大，甚至缩小。，本文巾发生眼睑下垂4例，但无瞳孔散大者，可能和交感、副交感神经同时受损有关。本组病例部分为外院转诊而至，病程较长者、重症、曾经误诊为其他颅内病变、眼病者较多，到我院时视力较差者居多，特别是单眼视力差者，丧失r双眼单视功能，虽然表现为动H挺神经受损4例，外展神经受损2例，但表现为复视者仅2例?20％～40％动脉瘤破裂引起SAH时可以出现视网膜前、视网膜内或视网膜下出血，可同时伴有玻璃体内出血(‘Ferson综合征)，可发生在一侧或两侧，在神经体征较轻的患者也可以出现¨。10％～24％颅内巨大动脉瘤可f“现视乳头水肿，其原因主要与突然剧烈升高的颅内j＆有关，可以同时伴有单侧或双侧的外展神经麻痹、二如果高颅压不能准确而及时地解除，视乳头水肿可演变为继发性视神经萎缩而产生不可逆的视力丧失。由于眼动脉瘤破裂m血可引起眼静脉回流障碍，而现搏动性眼球突出，眼球运动障碍，眶压及眼压升高，本文中就有2例以球后视神经炎误诊和例以青光眼误诊。
　　3、眼动脉瘤诊断与影像学检查 颅内动脉瘤常有3方面的表现：
　　(1)、大多数颅内动脉瘤都是岗破裂引起蛛网膜下腔出血I而被发现。
　　(2)、少数因影响邻近神经或脑组织，产生特殊的综合征。
　　(3)、部分动脉瘤圜体积巨大而引起颅压增高的症状。
　　凡有下列情况时应卣‘先考虑动脉瘤的可能：
　　1)、中年以上突发蛛网膜下腔}{_{m。
　　2)、一侧动眼神经或外展神经麻痹。
　　3)、偏头痛样发作，伴一侧眼外肌麻痹者。
　　4)、反复大量鼻出血伴一侧视力进行性降低者。对于绝大多数动脉瘤患者来说，主要是根据动脉瘤压迫邻近神经及脑组织或动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血产生的相应临床表现，以及脑咖．管造影来确诊。DSA是确诊动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法。通过脑血管造影，加之数字减影法、放大法和不同角度的快速连续摄片等方法，不仅能显示动脉瘤的存在，还能确定其部位、形态、瘤体大小、瘤颈宽窄、扩展方向、动脉瘤数量以及与邻近动脉的关系、动脉硬化程度、供应血管、侧支循环好坏、有无脑血管痉挛、颅内血肿以及是否合并先天性脑血管异常等。
　　颅脑平片只是在动脉瘤存在钙化或弓i起了周围组织骨质的改变才‘昆现这种继发性改变，而不能直接显示动脉瘤的存在。因此颅脑平片对动脉瘤的检m率低。CT扫描和MRI成像在确定动脉瘤的存在、大小或位置等方面不如，但安全、迅速、患者无痛苦，不影响颅内压，可以随时采用，并能随时观察。CT扫捕：对于小的动脉瘤难发现，较大者可发现，形态多样。可以发现动脉瘤破裂所形成的脑内血肿，脑室内出血和蛛网膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血肿，I)SA常不显示。MRI成像检查：可显示小的动脉瘤及少量nm。在神经系统体征不明显时，患者常先就诊于眼科，眼科医生应予注意，以便做出及时正确的诊断及处理，以免瘤体突然破裂危及生命。本文例患者，20例就诊时首先行cT检查，18例诊断为SAH，例诊断为鞍塔：病变。CT扫描是目前诊断SAH最好的方法，但多数情况下不能直接发现动脉瘤，通常表现为鞍区的实质性病变。3j。动脉瘤的MRI表现复杂多变，其信号与多fq,闲素有关。本文18例患者行头颅MRI检查，4例为阴性结果，6例诊为鞍区占位，6例诊为颅内脑膜瘤，例为眶尖占位性病变。由此可见头颅CT和MRI诊断眼动脉瘤具有局限性，本组患者最终以DSA确诊为H艮动脉瘤。MRA(磁共振血管造影)在颅内动脉瘤的诊断中已占据r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影剂、无创伤等优点，可作为一种常规的筛查手段。虽然是确诊动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法，但朱贤立等一j强调，不能完全依赖造影，要结合病史、体检和其他特殊检查综合分析，还可以采取增加特殊的投照位置、微导管造影和在…?段时间后重复造影等方法避免漏诊动脉瘤。
　　综上所述，巾老年患者单纯以动眼神经麻痹为首发症状，经内科保守治疗，症状无明显好转时，应高度怀疑颅内动脉瘤，需及时行CTA，MRA检查，必要时行DSA以免漏诊。具有原因不明的头痛伴有视力下降，颅神经麻痹．尤其是动眼神经障碍者应当考虑到眼动脉瘤的可能。眼科医生首诊这样的患者时，及时请神经科会诊以免误诊或漏诊。