浅谈肝移植患者的中长期管理

　　自上世纪60年代成功开展肝移植以来，经过半个世纪的发展完善，肝移植手术已经使数十万终末期肝病患者获得新生。目前，国外每年开展肝移植手术大约8000例，1年生存率达到90％以上，5年生存率达到70％以上；国内肝移植手术近些年发展也很快，每年完成肝移植手术大约2000-3000例，1年生存率达到85％以上，5年生存率超过50％。可见，国内肝移植发展虽快，但是患者的长期生存率与国外相比还有不小的差距。作为国内率先开展肝移植手术的中心之一，北京大学人民医院肝胆外科自2000年5月18日实施第一台肝移植手术以来，至2008年6月，8年间共完成了肝移植手术600多例，其中活体肝移植20例。在人民医院定期随访的病人中，1年存活率达90％，5年存活率达65％以上，接近国际先进水平。
　　为了更好地保证肝移植患者的长期存活，我们认为对患者的中长期管理是必须研究的课题，同时对长期存活的患者的教育也非常重要。2008年5月18日，正值北京大学人民医院开展肝移植8周年之际，我们和北京肝移植患者联谊会合作举办了肝移植患者中长期管理讲座。接下来，结合本次讲座的内容以及自身从事肝移植临床工作近10年的经验，谈谈对肝移植患者术后中长期管理的看法。
　　在多年的临床工作中，发现随着术后时间推移，肝移植患者高血压、高血糖、高血脂以及肾功能下降的病人逐渐增加。有些患者因此需要额外承担许多医疗费用，并且患者的生活质量受到了很大影响，患者的长期存活也得不到保障。为什么会出现这种现象？主要可以从两发面来分析。
　　1、药物的副作用。我们知道，肝移植患者术后需终身服用免疫抑制剂。目前来看，肝移植患者的免疫抑制方案大多采用了钙调磷酸酶抑制剂（简称CNI，如环孢素，FK506等）为基础的方案。CNI类药物在保证肝移植患者长期存活方面起到了巨大的作用，肝移植术后10年以上的长期存活患者大量出现。然而，CNI类药物在降低排斥反应发生的同时又不可避免地会产生一系列副作用。其中，CNI类药物的肾毒性，以及引起高血压、高血糖、高血脂的副作用近年来受到格外多的关注和研究。
　　2、不健康的生活方式。比如，抽烟、酗酒、熬夜、体重过度增长、不控制饮食以及过度保养等等，都会诱发上述疾病。那么，对于这两方面的原因，我们有什么对策呢？
　　对于药物毒性方面，因为CNI药物的毒性是剂量依赖的，也就是说剂量越大毒性越大，所以对于CNI毒性引起的肾功能损害等副作用，适当降低CNI药物的剂量是必要的。有些患者会担心这样做是否会引起免疫抑制不足？认为在CNI减量是必要的情况下，为了防止急排的发生，可以加用一些没有相关副作用的免疫抑制剂，比如骁悉（化学名：吗替麦考酚酯）。骁悉是一种肾毒性很小的免疫抑制剂。经常和患者举个通俗的例子：比如人吃菜，只吃一盘菜跟吃两盘菜每盘吃一点，虽然都能吃饱，但是显然，吃两盘菜的营养更全面。肝移植术后的免疫治疗是个复杂的过程，以前很多学者提倡单药治疗，认为单药治疗方便，而且术后成活率一样很高。但是随着肝移植的发展，随着累计的肝移植患者越来越多，单药治疗引起的副作用越来越突出。尝试给12位确诊为CNI毒性引起肾功能损害的病人调整用药方案，4周内将CNI的剂量降低至原来的一半，同时加用骁悉1克每天，3个月后，有11个患者的病情得到了缓解，并没有发生急排。可见，只要搭配得当，“吃两盘菜”的营养更好。
　　对于健康的生活方式，也结合多年的体会，给广大患者朋友一些建议。
　　1、戒烟、戒酒。有患者朋友问，每天小喝一杯行不行？可以，但是最好是葡萄酒等度数低的，白酒还是免了罢，另外，一定要控制量！
　　2、饮食方面要讲究。肝移植患者，以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主。少食多餐，以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主。要严格限制糖的摄入：水果150―300g/天，一般不超过250 g/天。饮食宜清淡，不要食用油煎、油炸食品。限制含胆固醇高的食物摄入，比如：动物内脏，蛋黄、乌贼鱼等。适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收，长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、手足抽搐等，可以补充牛奶、骨头汤等。不要暴饮暴食，对于易引起过敏的食物，如：虾、蟹、浅海养殖的贝类等，不要过多食用。尿酸高的患者不要过多食用肉汤。少食含盐高的食物，如咸饼干。
　　3、合理地分配工作、休息和运动时间。肝移植患者完全可以像常人一样生活，工作。只是要注意不要劳累，按时休息，同时适当地运动，对提高自身免疫力很有好处。
　　4、最最重要的一点，按时复查！这一点对于患者的长期存活至关重要！有的患者坚持复查了1年，觉得一切稳定，就慢慢放弃了复查，甚至自己凭“经验”擅自改药、调药。这是对自己，对家人，对供体，对医生都不负责任的行为。肝移植术的目标决不仅仅是手术成功，而是为危重的患者提供新的生命，并让他能够长期健康地生活。只有定时复查，才能及时发现患者的不良状况，从而及时采取治疗，确保患者的长期存活。
　　肝移植手术真正的成功依赖于患者长期生存率的提高，而这点离不开医生和患者的积极配合。希望广大患者朋友，尤其是中长期患者朋友，一定按时复查，谨遵医嘱，更长更健康地活下去！