浅谈撤除激素

　　糖皮质激素为肾移植的成功立下了汗马功劳，半个世纪以来，它已经成为最经典和使用最广泛的免疫抑制剂，至今仍然在肾移植中发挥着无可替代的作用。同样，由于激素众所周知的副作用，人们总是设法尽量减少甚至撤除激素的使用。激素撤除方案一直是肾移植领域讨论的热点话题，目前国际上已有大量关于激素撤除方案的临床对照研究，结论并不完全一致。激素撤除对受者的糖代谢、脂代谢以及骨质疏松等多方面的改善是显而易见的，这也是多项研究中共同的结论，是撤除激素方案的正面效应，因而推广激素撤除方案具有一定的优势和合理性。同时，大部分临床研究也都表明，激素撤除后，肾移植患者的排斥反应发生率都有不同程度的升高，这是撤除激素的负面效应，也是大家对激素撤除的顾虑。因此需要临床医生更加仔细的评估哪类患者更加适合激素撤除，而哪些患者需要长期的激素维持治疗。个人认为下两方面值得我们关注。
　　首先，肾脏原发性疾病是在激素撤时要考虑的重要因素。我们可以把引发尿毒症的原发性疾病分为免疫性和非免疫性因素两类，免疫性因素如IgA肾病、慢性肾小球肾炎等，非免疫性疾病如多囊肾、糖尿病肾病等。研究发现，在十年以上长期存活的肾移植患者中，如原发病为免疫性因素导致的尿毒症，如IgA肾病等，大约一半以上的患者会出现肾炎复发，导致移植肾功能减退、蛋白尿出现等，而多囊肾等非免疫因素尿毒症患者则无此忧虑。激素是免疫性肾病的常用治疗药物，移植后激素的使用在一定程度上也可以减少原发性肾炎的复发。另外，这类患者由于术前长期的激素治疗，可能导致肾上腺功能的减退，机体内源性糖皮质激素缺乏，完全撤除激素有时会出现肾上腺皮质功能不足的表现，需要恢复激素的使用。因此，免疫性肾病的受者中，激素不但发挥抗排斥作用，同时对于肾脏原发病也有预防复发的作用。因此，对于原发性为免疫性肾病的患者，采用小剂量激素的维持治疗会更加稳妥，对于原发病为糖尿病和多囊肾等非免疫因素的患者，激素撤除安全性可能会更高。
　　第二，免疫抑制剂的组合方案是影响激素撤除的另一重要因素。首先是围手术期的免疫诱导方案。围手术期是患者免疫系统剧烈变化的关键时间段，在这段时间内机体免疫系统发生再平衡过程以接纳新的肾脏。恰当的免疫诱导，如采用多克隆或者单克隆抗体的治疗，可以较好的抑制或调整机体的原免疫系统的激活和重塑过程，为移植物的长期存活打下良好的基础，这患者术后激素撤除的安全性就更高。其次是维持期的免疫方案组合的影响。近年来的大量临床研究表明，采用他克莫司联合骁悉的维持治疗方案，在激素撤除后，受者发生排斥反应发生的比例较低，安全性较高。因此在考虑激素撤除时，我们应该充分考虑所采用的诱导治疗和维持治疗的药物搭配。
　　总之，医生和患者对激素撤除方案很期待，但在实际操作中，我们需要慎之又慎，兼顾患者的原发病、免疫诱导治疗和维持期的免疫方案组合等多种情况。我们更需要多中心大样本的资料，制定更加科学的激素撤除方案。