活体肝移植发展史

　　用活体供体作为原位肝移植的供体来源的想法起源于19661年及19692年。从一个概念发展到用于临床实践经历了长达二十多年的时间。二十世纪八十年代以来随着肝脏移植技术的日益成熟，快速增长的供体需求引发了活体肝脏移植的迅速发展，尤其是在那些缺乏尸体器官的国家更是如此。
　　1988年12月8日巴西Raia3等人首次为一名4岁半的小女孩进行了活体肝移植的尝试，该患儿患有先天性胆道闭锁。供肝取自供者的左外叶，但患儿不幸死于术后第六天的血液透析过程中。他们于1989年7月21日进行了第二次活体肝脏移植的尝试。受体为一位患有Caroli’s 病伴有肝纤维化的患者。供者术后恢复顺利，但受体术后出现肝功能延迟恢复，于术后24天时仍伴有黄疸。再以后该例患者的恢复情况没有相关报道。同时期于1989年7月澳大利亚的Strong4等人用取自供者左外叶的供肝完成了世界上成功的第一例成人对儿童的活体肝移植手术。供受者均为日本人，他们旅行到澳大利亚的布里斯班，希望在那里获得尸体供肝来完成肝移植手术。同年美国芝加哥大学的Singer5等人发起了活体移植的研究与伦理道德的讨论，以期能建立获取共识的规范。自此以后Broellsch6等人进一步完善了手术技术，最终使活体肝移植成为挽救儿童患者的有价值的技术操作。
　　在亚洲成人对儿童的活体肝脏移植技术被迅速地运用起来，因为亚洲非常缺乏尸体来源的供体。日本的 Nagasue7 等人于1989年首次进行了这种手术。受体存活了285天后死于供体排斥及多器官功能衰竭。随后Ozawa8等人于1990年6月完成了日本首例成功的活体肝移植手术。在经历了4例移植术后肝动脉血栓形成后，他们把显微外科血管重建技术作为肝动脉重建的常规，这一革命性的创举彻底改变了活体肝移植的预后9。在香港 Yeung10等人于1993年完成了首例该地区的这种手术。 Lee11 等人于1994年在韩国完成了他们的首例手术。同年在台湾陈肇隆12等人也完成了该地区的首例活体肝移植手术。1997年窦科峰13在西安完成了中国大陆的首次活体肝移植手术。至2002年在亚洲5个主要的肝脏移植中心共完成509例成人对儿童的活体肝脏移植手术，其中日本京都大学完成的例数最多14。在所有这些手术中除1例以外，其余供体均取自供者左肝的II、III段，有时扩展至第IV段。在那例成人对儿童的肝移植手术中，Yamaoka15等人临时决定切取不包括肝中静脉的右半肝作为供体。供体的手术由左半肝切除改为右半肝切除的原因是供肝肝左动脉有解剖变异。在随后的几年里，活体肝移植逐渐扩展到用单段肝脏为幼儿做移植手术16，甚至用减体积的单段肝脏为新生儿做肝脏移植手术17。
　　儿童活体肝移植在欧洲也得到快速发展。1991年10月Broelsch等完成了欧洲首例活体肝脏移植术，接着Boillot181992年7月在里昂Otte1993年7月在比利时分别完成了第二例及第三例活体肝脏移植手术。
　　因为在成人中有着比儿童里更多的终末期肝病患者，所以在活体肝移植成功用于儿童患者不久，这一技术就开始试用于成人患者。早在1991年Haberal19等就首先尝试用左半肝供体用于成年患者，但结果令人失望。直到1993年日本新宿大学学者Makuuchi20和他的团队才成功地完成了首例成人对成人活体肝移植手术，供体取自左半肝。受体是一位53岁患有原发性胆汁性肝硬化的女性病人，供者是她的儿子。该左半肝供体包含有肝中静脉，体积是受者标准肝体积的45％。我们于1994年7月12日在香港在一对夫妻之间也完成了同样的手术21，22。受体在怀孕期间突发暴发性肝功能衰竭。患者的丈夫作为供体，体重为82kg，而患者体重为57kg（见图表1.1）。供肝体积为受者标准肝体积的42％。这两例患者均成功取用左半肝作为供体是因为供者体重均大于受者。
　　然而，尽管早期用左半肝作为供体取得了成功，成人对成人活体肝移植的数量并没有明显增加。主要的原因就在于供体大小的限制。在亚洲大多数慢性肝病患者为男性，对于那些愿意作为供者的他们的妻子来讲，身高体重常较小，无法作为供体。
　　为了给成年患者提供较大的移植供肝，香港玛丽医院范教授等于1996年开始设计了采用右半肝活体肝脏移植手术23，24。第一例手术于1996年5月9日完成，患者为暴发性Wilson’s病，他的体重高达90kg，而作为供体的患者的哥哥体重仅为74kg，他们切取了包含肝中静脉的右半肝作为供体，供体重910g，占病人标准肝体积的39％。供受体均恢复顺利并健康存活至今。包含肝中静脉的供肝的使用，使得供体不再因体重与受体相似或小于受体而被排除（见图表1.2和1.3）。自右半肝作为供体使用以后，活体肝移植的适应症得以扩展，特别是对于那些高危的患者得以有更多的机会25-28。目前右半肝供肝的活体肝移植手术已经被很多移植中心采用。活体肝移植的相关研究也蓬勃发展（见图表1.4）。目前活体肝移植已用于信奉基督教的患者身上29。
　　欧洲的第一例右半肝活体肝脏移植开展于1998年，由Broelsch30领导的团队在德国埃森完成。 Wachs31于1998年报告了美国的首例右半肝活体肝脏移植。随后Marcos32等人以及世界各地其它一些中心相继采用以右半肝为主要供肝模式，来完成成人活体肝脏移植手术。然而由于担心供体术后出现肝功能衰竭，这些中心开展的右供肝活体肝移植手术中供体几乎全都不包括肝中静脉。右半肝供体是否需要包括肝中静脉的争论到目前为止仍没有结论，但更多的中心目前采用较灵活的方法。若出现以下情况则采用包括肝中静脉的右肝供体：移植物相对较小、肝右静脉相对较细、预先估计V、VIII段血液回流量较大、受体术前状态很差或伴有严重门脉高压症等33-37。
　　供体的安全从开展活体肝移植以来就一直是最关注的问题。为降低供者的危险，Makuuchi38的团队选用不包括肝中静脉右肝作为供体，其大小介于左肝供体与右肝供体（包括肝中静脉）之间。这种手术技术要求较高，并且只可能在一些技术相对较成熟的中心开展。直到现在采用右肝(不包括肝中静脉) 作为供体的活体肝脏移植手术仍未能作为一种常规手术方式被运用。（见图表5）
　　在韩国当地居民中的脂肪肝发病率较高。所以Lee39，40等人就设计了主要以左肝为供体的双供肝手术方案，来减少供体的风险。这些供体包括了供受体体积不匹配或供肝（见图表6）脂肪变较重等情形。这种对供体资源的需求量以及手术技术的复杂性远高于其它形式的供体。虽然这种技术的开展扩大了活体肝移植的适应症，但对供体的风险仍是值得讨论的。
　　2002年Cherqui41等开展了腹腔镜下的供体肝脏切除技术。最初该技术只被限制用于II、III段供肝的切取，但到2006年已被Koffron42和Kurosaki43等扩展到右肝供体的切取。腹腔镜下供肝切取的最大优点在于减少术后供体伤口疼痛和缩短住院天数，但是供体的安全和移植物的质量还在观察中。为了供体的安全以及受体的利益，腹腔镜下供肝切取对供体肝门部的解剖结构的要求要比开放性手术严格的多。
　　活体肝脏移植技术在最近几年还在继续发展完善。毫无疑问活体肝移植挽救了很多人的生命，很多早年争论的技术方面的和伦理方面的问题得到了解决，但并没有完全解决。值得高兴的是，只要我们坦诚公布自己的结果、公开进行讨论，那在不远的将来我们一定能达成共识。