活体肝移植技术如何在复杂的肝脏手术中使用

　　【摘要】 随着活体肝移植手术的不断开展， 以最彻底的病灶清除、最小的创伤打击、 最大程度的肝功能保护和最快的健康恢复为治疗理念的精准肝切除手术方式， 已为越来越多的肝脏外科医生所接受和掌握， 相关技术也在常规肝脏手术中得到越来越广泛的应用。尤其是在一些复杂的肝脏手术中，它可以提高肝脏肿瘤的根治性切除率和手术的安全性， 减少手术对机体的创伤打击和降低并发症的发生率， 将进一步改善肝外科病人的预后和生活质量。
　　【关键词】 活体肝移植； 精准肝切除
　　自Langerbuch成功完成世界首例肝切除术以来， 随着对肝脏解剖和功能认识的不断深入和切肝技术的不断改进， 肝脏的手术禁区已不复存在，肝脏手术的围手术期病死率已降至1％～5％。然而， 在保证手术的彻底性和安全性的前提下，如何在有限的肝脏储备功能的情况下进行更大范围肿瘤根治性肝切除或特殊解剖位置的复杂肝切除，对当代肝脏外科医生提出了更高的要求。
　　1、活体肝移植技术的发展
　　1989年世界首例采用活体左外叶供肝儿童活体肝移植获得成功。1993年Makuuchi成功地使用左半肝完成了世界首例成人间活体肝移植。1994 年日本学者Yamaoka等成功地完成了世界上第1例右叶活体肝移植。1996年范上达成功地开展了首例带肝中静脉 （MHV）右半肝活体肝移植。在这些手术得以成功开展的背后是对肝脏结构和功能的认识的进一步加深和肝外科技术的进一步提高。近年来， 我国大陆的活体肝移植技术发展迅速，现已累计完成1400余例。完成一例成功的活体肝移植， 需要对供肝的解剖结构进行细致的分析和评估， 根据供受体双方对肝脏的需求准确地制定肝脏的分割和重建方案，并能够在手术中严格按照预定的方案有条不紊地进行操作， 使得被分割的两部分肝脏经受最小的创伤和最大程度的功能保护， 最终保证手术的成功。将活体肝移植手术的理念和相关技术应用于常规肝切除手术，尤其是对一些复杂的肝切除手术有着重要的意义。
　　2、活体肝移植相关技术在常规肝外科领域的应用
　　2.1 重视术前评估和手术规划的重要性
　　如同活体肝移植，准确的术前评估也是成功肝切除手术的前提， 它包括术前对病人肝脏解剖特点和病灶的影像学评估以及肝脏储备功能的准确评估。现代影像学技术已为外科医生提供了 “第三只眼”，使得我们可以通过CT或MRI的三维立体重建图像， 在术前通过多角度 “透视” 肝脏的解剖结构、 病灶及其与周围重要结构的关系， 根据上述信息预先制定出手术方案， 进行计算机虚拟肝切除， 并对切除的结果进行评价。对于肝癌肝切除手术首先应根据肿瘤的部位及其所在叶段确定解剖性切除的范围，并计算出相应拟切除范围的肝脏体积， 其次需要通过计算机测定具备良好动脉和门静脉血供以及回流途径的功能性剩余肝体积， 然后， 再根据肝脏储备功能评估病人是否可以耐受手术。例如在拟行邻近肝中静脉肿瘤的右半肝切除，但病人的肝脏储备功能不能耐受含MHV的右半肝切除时， 手术必须选择在保证根治的前提下仔细将MHV分离保留， 或将MHV部分或全部切除后行静脉架桥重建回流途径， 以避免术后剩余左半肝Ⅳ段回流障碍，导致有效剩余肝不足所致的肝功能不全发生。由于正常肝脏具有强大的功能储备和再生能力， 可以耐受75％～80％体积的切除， 且能够在术后2～4周迅速再生恢复。由于脂肪肝可导致肝脏的储备功能下降，在进行活体肝移植的供肝质量评估时， 常需要对供肝可能存在的脂肪浸润程度进行分析， 并据此制定供肝切取手术方案。而对于需要接受常规肝切除的绝大多数肝脏均存在程度不同的慢性损伤甚至肝硬化，其储备功能和再生能力大大下降， 术前对不同肝脏的储备功能进行较为准确的评估和判断， 对制定正确的手术方案， 提高手术的安全性有着重要意义。吲哚青绿排泄试验 （ICG） 是肝功能定量测定的重要方法， 它较传统的肝功能Child分级能更准确地判断肝脏的储备功能和肝切除的安全限量。采用ICG 15min滞留率（ICG?R15） 结合三维立体CT肝脏体积计算， 可为安全的肝切除范围提供可靠的依据。如果ICG?R15<10％， 可行60％全肝体积切除； 如果ICG?R15 10％～20％， 可行30％～40％全肝体积切除； 如果ICG?R15 20％～30％， 可行20％～30％全肝体积切除； 如果ICG?R15 >30％， 仅允许行肿瘤局部切除或剜除术。
　　2.2 合理运用活体肝移植相关手术技术
　　如何以最少的出血、最小的创伤和最大的肝功能保护完成肝切除手术既是活体肝移植， 也应是常规肝切除手术所追求的目标， 为达到上述目标， 在活体肝移植手术中采用的技术手段可在常规肝切除手术，尤其是一些较复杂的肝切除手术中采用。
　　2.2.1 血流和出血控制技术
　　为最大程度保护肝切除术后的剩余肝脏功能， 应尽可能避免将要保留部分肝脏的缺血再灌注损伤。因此，一般应避免采用Pringle全肝血流阻断。为减少术中出血， 可采用仅阻断将要切除区域的部分入肝血流， 将中心静脉压控制在 5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa） 以下， 并尽量保持肝静脉回流通畅，从而减少肝静脉系统的出血。在行右半肝切除时， 如已完全阻断了右半肝的入肝血流， 为避免切肝过程中脱落肿瘤经右肝静脉回流入血可考虑将右肝静脉阻断， 右肝可以在几乎接近无血状态下切除，但在行左半肝切除时， 应避免在切肝时阻碍肝中静脉回流， 以免引起肝Ⅴ和Ⅷ段的回流障碍， 并增加肝实质分离时来自压力增高的MHV系统的出血。如采用上述措施依然出血较多，可尝试采用进一步阻断保留部分肝脏的肝动脉血流或门静脉血流中的一种， 以尽可能减少完全入肝血流阻断所造成的缺血再灌注损伤。
　　2.2.2 肝实质的离断技术
　　尽管目前已有诸多价格昂贵的肝实质分离设备可供选择使用，如CUSA和螺旋水刀等， 但钳夹法肝实质离断技术仍然是最经济有效的技术手段。关键在于手术必须在无缺血时间限制的情况下有条不紊的进行，必须仔细暴露和确切处理好每一处肝内管道结构， 可采用电凝、 钛夹和缝扎等不同方法处理不同管径的肝内管道结构， 以保证手术创面不出现出血和胆漏， 切忌为片面追求速度而采用大块组织结扎的方法。由于目前我国肝癌病人多数均在乙肝肝硬化基础上发展起来，肝组织质地相对较硬， 采用CUSA或水刀分离正常质地肝脏要慢， 且较易出血， 所以可根据情况配合钳夹法使用。一般在肝表面1～2cm范围内无重要结构， 可以钳夹法为主， 但在接近大血管等重要结构时，可采用CUSA仔细解剖辨明结构后再行切断分离。笔者以为， 肝实质的离断方法多种， 设备器械多样， 术者可根据自己所在医院所具备的条件和本人对不同手术方法和手术器械的熟悉程度灵活掌握，关键在于手术方式必须建立在精细和准确的理念之上。
　　2.2.3 剩余肝功能的保护
　　对剩余肝脏功能的保护贯穿于包括术前影像学评估和手术规划、术中肝血流控制和肝实质分离以及剩余肝脏的处理等手术全过程。由于在肝实质离断过程采用精细和确切的肝内管道结构的处理技术，剩余肝脏的断面一般均比较平整， 无需再进行对拢缝合。由于对拢缝合将不可避免再损失一小部分结扎后受到压榨的肝组织，更重要的是有潜在影响肝静脉回流的风险，因此应尽可能避免， 而事实上采用精细断肝技术后， 开放的肝断面发生术后出血和胆漏的机会极少， 有学者甚至主张常规不放置引流。MHV及其主要分支的重建是活体肝移植通常采用的技术， 对于绝大多数常规肝切除手术均无需采用。但对于部分肝切除后其剩余肝脏的储备功能处于临界状态时，确保全部剩余肝脏的有效血供和静脉流出道通畅则显得尤为重要。笔者已尝试采用冷冻尸体血管重建扩大半肝切除术后的MHV，并取得了良好的效果。
　　3、精准肝外科时代的到来
　　随着活体肝移植手术的不断开展， 其手术理念已为越来越多的肝脏外科医生所接受和掌握， 相关技术也越来越多的在常规肝脏手术中应用 ， 以最彻底的病灶清除、 最小的创伤打击、 最大程度的肝功能保护和最快的健康恢复为治疗理念的精准肝外科呼之欲出。我们的初期经验已显示， 在常规肝切除手术， 尤其是一些复杂的肝切除手术中采用精准肝切除手术技术能提高肝癌的切除率和手术的彻底性，减少包括全身炎症反应和肝组织损伤在内的手术创伤， 从而使得更多的病人能够接受根治性肝肿瘤切除手术， 并进一步提高手术的安全性， 降低手术并发症， 从而造福更多的病人。