什么是拇指外翻？

　　病因，临床检查与非手术治疗
　　拇外翻发病与正确治疗的理论，在骨科的文献中已经得到了非常多的讨论。拇外翻的手术治疗相关的丰富的信息已经被模式化为我们常讲的治疗流程与原则。这些流程与原则目的是为保证治疗有症状的拇外翻的方式达到统一，但是治疗拇外翻的方法多种多样，使其流于形式。此文进行当代的治疗观点回顾，对拇外翻的发病机制，检查方法，和治疗方法进行一次考虑各方观点的阐述。内容较多，因此综述分为两部分。第1部分包括了背景，病因，发病机制，代表性的临床检查，以及非手术治疗。第2部分主要阐述手术治疗与可能出现的并发症。
　　此处提醒读者，拇外翻是一个复杂的畸形，我们对它的了解也可能不全面。手术治疗拇外翻有一定难度。手术治疗拇外翻的方法在进化的说法是一种错误的论调，如今我们只能确定的讲，手术的方法依然多变。对已经建立的治疗流程，大家一致认可，但是本文建议术都治疗拇外翻时，应当针对特殊的患者进行个性化的设计。
　　历史回顾与病因
　　拇囊炎（Bunion），是一个源自拉丁语Bunion的词，意思是大头菜，这个词没有清晰定义疾病。以我们的了解，第一个发表Hallux Valgus的人是1870年Carl Hueter。拇外翻（Hallux valgus）是一个进展性的疾病，由于穿鞋不适合而发展。有人支持这一观点，但是没有足够的证据表明不适合的鞋是一个拇外翻的致病因素。相反，观察发现很多尽管穿不适合的鞋很多年，也不患拇外翻，这表明对拇外翻易发因素定义不充分。其他的研究报道，拇外翻发病于不穿鞋的人，说明先天性因素是易发因素之一。青少年和男性足部不会被尖头的鞋挤压，但是出现拇外翻，表明先天因素存在。拇外翻与女性性别相关也被提出，这也是拇外翻常见的易发病因素。造成拇外翻的准确的病因仍然是不清楚的，可能是多种因素作用。不过，拇外翻有随时间加重的倾向，这好像是与第1跖趾关节的反复应力有关。
　　发病机制
　　解剖因素
　　没有拇外翻的人，拇跖趾关节的对线对位是：1）步态周期中关节反复应力的情况下，第1趾骨近端关节面与第1跖骨头关节面对合，对称；2）第1跖趾关节远端关节面的位置与第1跖骨干轴线具有正常生理位置；3）第1跖趾关节周的软组织稳定、平衡；4）稳定的第1跖楔关节。第1跖骨头上没有肌肉或是肌腱连接部，因此，这些生理因素的改变会使拇外翻出现。
　　拇趾反复受力被推向外翻的位置，尤其是负重与行走时，最终造成了第1跖趾关节外翻。地面反作用力的聚合，肌肉活动的力量造成内侧关节囊变薄弱，外侧关节囊和拇收肌腱挛缩，随之第1跖骨头向内侧移位（形成了拇囊炎）。
　　地面反作用力在拇外翻逐渐形成中可能起到一定作用。前足在行走每一步时，受到的地面反作用力要比体重还大。当这些力量传导过拇趾的跖侧薄弱处，第1跖趾则通过生理性的活动度运动。如果力量传导到拇趾的跖内侧，这些结构限制第1跖趾关节内侧，并随之变得薄弱。在这一个模型中，任何作用于拇趾内侧，造成负重不对称的因素，都可以引发拇外翻。窄的鞋及第1跖列关节松弛既可能产生这类情形。
　　通过第1跖趾关节的变化的肌肉力量，也对拇外翻畸形的发展有一定作用。如果内侧活动的结构牵拉力量，特别是拇展肌腱，被引向跖面，那对抗拇收肌的力量就消失了。拇长伸肌（EHL）与拇长屈肌（FHL）会渐渐成为一组作用于关节外侧的力量。跖腱膜（绞链机制）也向外侧移位，拇短屈肌腱也向外侧移位。这些收缩的力量造成第1跖骨头下的脊部不能保持籽骨的正确轨迹。肌肉的力量穿过跖趾关节成为了使拇趾外翻畸形的力量。
　　还有一些因素也对拇外翻形成有关，包括：1）平足；2）第1跖楔关节松弛；3）第1跖骨头形态与近节趾骨的关系；4）内侧关节囊的病变。
　　平足与拇外翻
　　平足可以造成拇外翻，原因是前足外展，引起拇趾跖侧内侧在抬足跟时，非生理性的应力增加。平足与拇外翻相关性有争议。有的作者提出，平足患者比正常足弓的人更容易出现拇外翻。但是其他人的研究并不支持这一观点。这一系列的争论都是Level Ⅲ到Ⅴ级的证据标准，即I级的证据，不足以在平足与拇外翻的问题上决定是非。
　　第1跖楔关节松弛
　　第1跖楔关节（TMT）的活动度可以在矢状面或是横断面观察。而内侧柱活动过度在拇外翻患者中发病率的多少依然有很多争议。理论上，松弛从两个方面可以引起拇外翻发生，首先是第1跖骨超过生理范围地向背侧半脱位，可以引起平足样的形态，增加了前足外展，造成了抬足跟时拇趾跖内侧面的非生理性负重。第二，超过生理范围的第1跖骨向内侧半脱位，增加了1-2跖骨间夹角，促进了跖骨内翻出现。足踝医生仍然持有一个由Morton推广的观点，即第1跖楔关节松弛或是足内侧柱稳定性不佳，是拇外翻出现，并且造成疼痛的原因。Lapidus本人支持这一观点，并提出手术治疗时采用第1跖楔关节融合术。但是，此理论有说服力，却没有证据支持这样的相关性存在，事实上，其他的研究人员发现第1跖楔关节松弛不直接与拇外翻相关。证据不足（Level Ⅲ到Ⅴ级），没有肯定可是否定的研究决定第1跖趾关节松弛与拇外翻的关系（I级）。
　　第1跖骨头的特点
　　形态
　　“方形”或是关节面平的第1跖趾关节可以抵抗外翻力量，限制拇外翻发展；相反，圆形或是同心形的跖趾关节，当外翻应力持续作用于拇趾时，易于出现拇外翻。以我们的了解，跖骨头外形造成拇外翻的结论还有待观察，没有证据支持跖骨头形态与拇外翻相关。
　　跖骨远端关节面角（DMAA）
　　拇外翻可能存在一种第1跖骨与近节拇趾骨关节对合，对称的情况，表明患者先天性的易于出现拇外翻。Richardson等人记载，拇外翻患者的DMAA从6.3度到18度；此角度的增加，拇外翻的倾向性也增加。Coughlin补充道，DMAA在小于10岁青少年拇外翻中更大，要大于10岁以上的青少看患者。虽然Richardson提出DMAA可在X线上准确测出，但是其他研究人员发现测量的观察者间结果多变。
　　内侧关节囊的完整性
　　近来，Uchiyama等在尸体模型上证明，拇外翻足与正常足相比，有不同的胶原纤维组织结构。这一发现可能与关节囊这一部分的反复异常应力有关，如患者有类风湿关节炎可能出现拇外翻的机会增加。
　　临床表现
　　病史
　　并不是所有的拇外翻患者都有症状。患者除了明显的外观畸形，还会有穿鞋引起的疼痛，尤其是穿尖头鞋时。常见的主诉有内侧突出处疼痛，第1跖趾关节活动时疼痛。还可能有第2跖趾关节疼痛，可位于第2跖骨头下，有时还有第2趾被拇趾撞击产生的症状。确定疼痛与拇外翻相关，医生要注意鞋的限制情况，以及畸形后造成的活动受限情况。
　　查体
　　拇外翻畸形严重的程度，以及平足的程度要在负重下检查。观察鞋适合的情况，医生要注意患者足部的轮廓与鞋轮廓进行对比。在患者坐位时，检查内侧疼痛，第1跖趾关节活动，第1跖楔关节松弛。第1跖趾关节活动受限，并可能伴有摩擦音，应当警惕第1跖趾关节可能有退变。
　　第1跖楔关节正常的活动度并没有明确的定义，虽然有很多方法对第1跖楔关节活动进行检查，但是第1跖列过度活动是一个有争论的结果，诊断也较困难。Klaue仪可用来测量第1跖列活动，但是它在门诊不特别实用。临床检查，不可能充分的针对TMT进行，可能检查的只是内侧跖列的活动度。医生查体时要检查第2跖趾关节有无滑膜炎，跖骨负重过大，或是第2趾畸形，这些表现也常与拇外翻相关。
　　影像学检查
　　正确检查拇外翻需要负重的正、侧位全足X线。这些片子上测量角度，这些角度关系决定了拇外翻中骨与关节畸形的程度。其他情况，如不稳定，关节病或是足部其他部位关节对线不良，或是血管、神经或是系统性疾病的表现也要引起注意。足斜位可以辅助检查这些，但是并不能用于角度等参数的测量，因此不常规拍摄。负重的籽骨像可以有助于术前计划。籽骨可以在负重正位上表现为向外侧移位，而正常足籽骨位于相应的关节面内。
　　拇外翻患者的影像学测量
　　拇外翻畸形在正位的参数可助于对畸形有一个基本的判断。拇外翻角（HVA）,定义为第1跖骨干轴线与近节趾骨干轴线的夹角，用来表示第1跖趾关节畸形度。一些作者认为正常足拇外翻角的最高限是15度。跖骨间夹角（IMA），指第1和第2跖骨干轴线形成的角度。这一角度代表跖骨内翻的程度。正常上限是9度。趾间关节角，指拇趾远端与近端趾骨轴线成角，角度代表了拇趾趾骨间外翻（HVI）程度。正常上限是10度。远端关节面角（DMAA）评价跖骨头关节面与第1跖骨干的角度关系。正常上限是10度。文献中指出，术前观察者多次测量与观察者间测量HVA和IMA角可靠性非常好（小于5度，在95％可信区间内），而DMAA角的判断就较为困难，可靠性较差。
　　提示存在所谓的松弛的X线测量
　　第2跖骨干增生，第1跖楔关节朝向内侧，第1跖楔关节倾斜都被认为是间接提示第1跖列过度活动的表现。第2跖骨干增生，特别是内侧皮质的增生，是第1跖列松弛的表现。没有研究可证明第2跖骨的影像学变化与过度活动有关，但是，一项研究发现拇外翻患者的IMA和TMT关节背侧活动度有边际相关性。第1跖楔关节朝向内侧也被认为是过度活动的表现，但Brage等证明，改变拍摄时射线相对于地面的投射方向，可以造成第1跖楔关节倾斜程度的测量结果变化。根据这一发现，Brage等总结出，第1跖楔关节倾斜不是一个可靠的指标，不能用于决定使用第1跖楔关节融合术治疗拇外翻。另一篇最新的报道发现，患者有中度到重度的拇外翻时，可以出现明显的第1跖楔关节背侧移位与背伸。但是，跖楔关节跖侧出现缺陷区与投射的角度以有关，不能算是过度活动的表现。如今，没有研究表明影像学异常可以说明有TMT松弛临床表现存在。
　　与影像学相关的查体表现
　　Thordarson等人检查了即将进行拇外翻手术的285名女性，平均年龄49岁。采用了AAOS足部数据汇总问卷。术前影像学数据（HVA和IMA）用以进行患者分组。按年龄分组的比较，用SF-36量表收集并与正常人进行比较。整体的足踝评分与鞋的舒适度评分与正常人群进行比较。术前的严重程度与基本评分具有相关性。身体疼痛评分在拇外翻患者明显要高于正常人群，而足踝评分与鞋舒适度评分也明显低于正常。这一研究中还发现，从SF-36量表中的身体疼痛评分敏感测量出患者进行拇外翻手术治疗承受的伤痛。但是术前畸形严重程度与评分并不相关。
　　严重程度
　　影像测量HVA和IMA可以定义拇外翻畸形的程度。术者通常使用这些结果，来选择不同的术式。文献中，拇外翻定义为轻度、中度和重度。分度中的HVA相对一致（轻度，小于30度；中度，30到40度；重度，大于40度），而IMA的分度有变化（轻度，小于10度或15度；中度，10到15度；重度，大于15或20度）。我们认为，这些测量指标分度较为武断，近来，没有证据支持绝对的影像学测量能用来进行拇外翻严重程度的定义。
　　非手术治疗
　　拇外翻的非手术治疗可以缓解症状，避免引起并发症出现而手术治疗。为了确保拇外翻非手术治疗的针对性，患者要确定患者特有的主诉是什么。疼痛通常不是患者最主要的症状，美观问题，或是穿鞋困难常常是主要的主诉。因为拇外翻手术后需要时间恢复，以及可能出现并发症存在，因此并不一定要手术治疗。
　　疼痛可以通过换鞋或是改变活动方式来缓解。穿一双前膛宽大的鞋可以有效减少疼痛，在内侧骨质突出处垫厚，或是修改鞋内侧的宽度，也有效果。然而，非手术治疗不能改变拇外翻畸形，只有成功的手术才能改善功能性问题。一项随机对照试验，研究了209名有症状的拇外翻患者，在4个不同的芬兰社区医院进行治疗。随访最短为12个月，发现支具可以短期缓解症状，手术治疗拇外翻，术后足功能改善更好，患者的满意度也较使用支具更高。手术纠正后功能性更好，患者的满意度较高，说明有症状的拇外翻的自然病程不是一个自然缓解的过程（I级标准证据）。虽然这一前瞻性，随机研究证明了手术治疗相对于非手术治疗的优点，这一单一的试验还不足以支持说明，矫正性的手术治疗是绝对可以推荐的，要优于非手术治疗的方式（I级可信度）。
　　随访结果的分析与解释
　　多数拇外翻矫形手术的结果，关注的重点都被术者观念主导，而不是被患者的看法主导。Thordarson等人注意到患者对治疗结果的意见通常都是满意，有保留的满意，和不满意。AOFAS评分的目标是对结果数据的标准化，但是它依然是一个医生主导型的量表。它对后足评分的有效性已经受到致疑，而前足评分的缺点也显现出来。这个缺陷不仅是AOFAS系统特有的。最近，Button 和 Pinney进行的一项对足踝手术结果的荟萃分析结论显示，针对患者的足踝状态进行评分的49种分级系统中，没有一个可以可靠、有效、敏感的反应真实的情况。AOFAS成员努力打造的结果评分系统，是一个临床评分系统，缺少充分对生活质量评价的内容。SooHoo等人证明了，足踝评分系统的敏感性要高于SF-36。不过，对足踝术后，身体疼痛和身体局部评价两个分量表的评价敏感水平上，它与AOFAS及足功能评分量表结果接近。这指出了建立一个包含拇外翻术后患者评价的有效的结果评分表的迫切性。
　　第一项关注拇外翻术后患者体验的研究由Thordarson等人进行，使用了AAOS下肢随访数据收集问卷和足踝随访数据收集问卷。311名患者，由AOFAS成员进行拇外翻术后，进行经验证的下肢量表SF-36评分，显示出满意度、疼痛和功能上有了很好的改善。进一步为了更为准确的确定拇外翻手术的结果，应当前瞻性的在术前进行AOFAS拇跖趾关节-趾间关节评分。术后的数据收集会造成对术前的误判，而高估治疗结果。
　　最近，Thordarson等人对即将进行拇外翻手术的285名女性，平均年龄49岁，进行了调查。这次，他们再次使用了经过验证的AAOS足部专用结果数据收集问卷。术前影像中HVA和IMA按角度大小进行分组。根据SF-36的数据，进行年龄分组，并与正常人群的SF-36进行对比。足与踝部的整体评分，鞋舒适度评分，也和正常人群进行了对比。术前畸形的程度进行了标准化。在拇外翻患者中身体疼痛评分均比正常人群的结果差，而足踝部整体评分与鞋舒适度评分也明显较正常人群低。这一研究发现，测试需要拇外翻手术治疗的患者时，SF-36的身体疼痛评分敏感地测试出患者术前所体验的痛苦。术前X线测量对畸形严重程度分级，则没有与任何评分系统有相关性。
　　Thordarson等人接着报道了这些患者的结果评分和AOFAS拇趾评分用于进行三种不同的拇外翻手术结果比较的研究，三种术式是改良McBride，远端Chevron截骨，和Lapidus手术。结果中，SF-36量表，身体疼痛表，运动功能表，运动角色表，感情角色表等评分均有改善。AAOS下肢评分中，足踝部整体评分，鞋舒适度，身体健康度，疼痛，患者满意度和症状评分也明显升高。AOFAS评分也明显提高。术前畸形程度，术后畸形程度和纠正畸形量与任何一种评分都没有相关性，而手术技术对术后结果没有影响。
　　拇外翻X线测量的分析与解释
　　观察者间测量与观察者多次测量的可靠性，在测量HVA和IMA时是可靠的（＜5度，95％的可信区间），但是影像学测量跖骨远端关节角（DMAA）较不可靠，成为诊断上的难点。Vittetoe等人进行的尸体研究中，观察者自身测量DMAA角误差小，而观察者间测量时，可靠性差，他们认为这一现象是第1跖骨旋转造成的。Thordarson等人报道拇外翻术后，截骨改变了术前进行测量的解剖的标记点，影像学表现与患者的功能表现不一致。Resch等 人也报出，一应俱全拇外翻结果要以临床检查为主，而不是X线测量。在解读文献时，读者要留意，HVA和IMA较高的术前测量可靠性常常被影响，因此不用于对术后影像学结果的解释。
　　一些作者还发现，在影像学测量中，不同的画线与量角的方法，也造成结果差异，尤其是在第1次跖骨截骨后进行X线测量时，更明显。Schneider等对比了5种测量方法，总结出Miller记载的方法（以第1跖骨头为中心到第1跖骨基底中心），最有较地减少了观察者间差异和观察者误差。