膝内翻与膝外翻

　　膝内外翻是下肢较常见的畸形之一，各种病因引起的膝关节成角的畸形改变均可导致膝内外翻畸形。患者下肢负重状态和力线改变，行走步态的异常，必然引起膝关节偏侧的负荷增加，进而导致关节软骨的损害，造成膝关节退行性改变。最终会导致关节僵硬和行走功能障碍，严重降低患者的生活质量。故对于膝内外翻的及时诊断和治疗，对于患者行走功能的维持和生活质量的改善具有重要意义。
　　在人类正常的发育过程中，胎儿及新生儿时期多表现为轻中度的膝内翻，这与胎儿在母体内的姿势有关，这个情况会随生长发育逐渐纠正，至2～4岁时可出现发育性的膝外翻，再经过2年左右持续向相对“成熟”的解剖学力线过渡，6岁左右达到正常状态。年龄大于2岁的患者出现膝内外翻应积极寻找致病因素。
　　可以引起膝内外翻的疾病有很多，主要有以下几个方面：
　　1、影响内分泌及代谢的疾病，此类疾病以佝偻病为代表。
　　2、直接引起骨关节破坏的疾病，主要包括下肢的外伤、炎症、肿瘤等，疾病直接造成骨骼的破坏，引起骨骼畸形改变，或破坏骺板，造成骨的生长不对称，导致膝内外翻的发生。
　　3、影响软骨、结缔组织发育的疾病，如成骨不全、多发性骨骺发育不良等，此类疾病多为遗传性疾病，致病基因导致胶原、软骨等结缔组织形成障碍，影响骨的形成或发育，最终表现为骨骼生长和形态的异常。
　　4、神经肌肉病变，脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、神经肌肉损伤等，疾病引起内翻肌群的痉挛或外翻肌群的松弛，导致骨骼受力的异常，不平衡的肌力的长期存在，造成骨骼的畸形发育。
　　5、退行性骨关节疾病，骨关节炎，是一种以关节软骨的退行性改变和损伤为主，逐渐导致关节两侧骨质的损伤与增生，关节间隙也发生改变，最终引起整个下肢立线的改变，导致膝内外翻。同时，膝内外翻的形成也会进一步加快骨性关节炎的进展。
　　患者的临床表现较为典型，表现为下肢的外观或行走步态的异常。患者行走时可见下肢呈“O”型或“X”型改变。
　　由于膝内外翻的病因较多，治疗方案的设计应着眼于整体，建立在对患者年龄，诱发因素，软组织和关节情况及畸形程度的综合考虑的基础上，对患者进行个体化治疗。
　　首先应积极纠正原发疾病：尽快纠正活动性的内分泌、代谢性疾病，改善骨的营养及代谢情况，促进骨骼的生理性发育，增强骨骼强度及对抗外界应力的能力；炎症、肿瘤、骨骺早闭及发育异常以及神经肌肉病变等可持续引起膝关节内翻变化的疾病，则应在矫正膝内外翻前彻底消除，否则矫正治疗后膝内外翻情况必然出现反复，导致治疗的失败。
　　一般来说，2~4岁儿童，膝内外翻有自行纠正的趋势，可采取保守治疗措施，定期复查观察病情变化情况。
　　对于4岁以上但骨骺未闭合的患者，膝内外翻畸形自行矫正的可能性很小，应考虑手术干预，手术的最终目的在于恢复下肢正常的负重力线。选择性半骺阻滞术是目前比较流行的治疗儿童膝内外翻的安全有效的方案。
　　对于伴有重度骨性关节炎的膝内外翻患者，尤其是老年患者，关节置换是目前较为主流的治疗措施。
　　而对于绝大多数患者来说，截骨矫形术是恢复患肢力线的有效手段之一。
　　传统的截骨矫形术后往往采取内固定或石膏外固定，最大的缺点在于将畸形的矫正寄托于一次手术中，术中很难精确的控制截骨的位置和角度，容易出现畸形的矫正不全及矫枉过正的情况，术后往往造成畸形复发或新畸形的出现。
　　而可调节式外固定器（Ilizarov技术）的使用，良好的解决了这一问题。外固定较内固定的优点在于术后对矫正方向和角度的可调节性，术后通过缓慢、持续的牵拉逐步矫正畸形，并可早期负重促进截骨端的愈合。但在安放外固定器时应注意铰链的中心应对准截骨的位置。伴有骨性关节炎的可通过跨关节的固定牵伸膝关节，以取得较好的疗效。