修改后的Kidner-Cobb手术如何治疗胫骨后肌腱发育不全？

　　扁平足是指足的内侧纵弓在负重或不负重状态下塌陷，无论是获得性或是进展性，由于内侧纵弓的塌陷及前足背外侧半脱位均伴有跟骨外翻、距骨内收、跖屈。这种畸形的发展有一定自然进程，表现为先天性或青少年柔性扁平足，如果不加治疗，畸形可随时间加重，在成人可进展为疼痛。
　　对于成人，指大于18岁的患者，获得性柔性扁平足畸形与胫后肌腱功能不全有一定联系。胫后肌腱功能不全的病因学可能与力学机制异常及既往有高血压、糖尿病、类固醇使用、周围血管疾病、肥胖及肾心疾病的患者有关。多是43~60岁的女性发病。
　　Kidner-Cobb手术以及各种改良手术用于治疗胫后肌腱功能不全的2期患者的治疗，文献多有报道。2期的患者肌腱表现为水肿、被拉长、无功能。足已经适应这种扁平外翻畸形，变得松弛，同时伴有胫后肌腱紧张。正是这种柔性使之于胫后肌腱功能不全的3期患者相区分。
　　最初的Kidner手术报道于1929年，副舟骨导致生物力学机制异常引起足内翻能力减弱。这种手术主要用于有症状的副舟骨患者，对于仅有胫后肌腱功能不全的患者则不需要。Kidner讨论了有症状的副舟骨与扁平足的关系表明副舟骨的存在可改变胫后肌腱的牵拉方向。这种不平衡可导致足过度的旋前及副舟骨与内踝撞击。产生痛性滑囊、胫后肌腱炎伴功能不良。因此Kidner建议不但要切除副舟骨，还要将胫后肌腱重建于舟骨跖面。其他研究驳斥这一理论，认为副舟骨仅为刺激物。Prichasuk及Sinphurmsukskul使用Kidner手术对28例患者进行研究发现，优良率达96％，改良的Kidner手术包括副舟骨切除或切除舟骨内侧突起及胫后肌腱止点前移。
　　接下来进行Cobb手术，Lowman，报道使用胫前肌腱作为悬带置于舟骨下方来修复有症状的扁平足。1979年Cobb使用部分胫前肌腱加强2期的胫后肌腱功能，三宗使用Cobb手术的回顾性分析表明：近80~85％的患者较术前在某种程度上接到改善。2007年Knupp及Hintermann连续对22位胫后肌腱功能不全的2期病人使用Cobb手术，手术成功率达96％。
　　本研究主要对使用改良Kidner-Cobb手术的2期患者进行功能及患者满意度评估。
　　患者及方法：
　　来自于三家独立临床机构的三位外科医生对39位有症状的柔性扁平足患者进行改良Kidner-Cobb手术。评价指标包括恢复时间―术后至完全无痛的日常活动及使用日常鞋子的时间。术后功能评估标准的基于Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究―比较术后的疼痛水平、活动度、穿鞋的舒适度。
　　患者的入选标准：无痛行走的大于100英尺的能力减低及明确的足部不适的患者。使用足部支具及支撑垫后，扁平足外观畸形持续发展的患者，临床查体证实患者为胫后肌腱功能不全2期：前足外展、后足外翻畸形可被动矫正，距骨头突出，内侧足弓下陷，胫后肌腱走形处压痛，抗阻力内翻疼痛、单足提踵试验阳性，x线表现：距舟关节轻度半脱位、骰骨外展增加、无明显关节退行性变。MRI显示：于2期病变一致的肌腱内部长条状撕裂，内壁退变。
　　排除标准：僵硬性畸形、关节病、神经肌肉病变连续性软组织不良、患者以前接受过手术治疗、几乎所有的病人最初表现为酸痛、刺痛，在内侧纵弓、外侧跗骨窦区、足跟及小腿后方的绞痛。上述情况可导致患者行走、跑步及跳跃活动降低。保守治疗6各月至1年，方法包括：使用抗炎药物、注射治疗、理疗及定制支具。只有症状持续存在的患者才进行手术干预。对于本研究而言，将体重指数>30定位肥胖纳入研究指标。附加的手术操作包括跟骰关节融合、跟骨截骨、距下关节融合、经皮跟腱延长等。手术前后对患者进行随访、临床检查及x线了解骨愈合情况。同时也考虑疼痛、内侧纵弓高度及肌力。
　　手术方法：改良Kidner-Cobb手术：在足背内侧缘行10~15cm的弧形切口，以便暴露胫前肌腱和胫后肌腱，在胫后肌止点少上方纵行切开关节囊达距骨头及距骨颈水平。将关节囊、骨膜及胫后肌腱止点自舟骨结节剥离，可以直视下了解肌腱性状，根据钙化程度确定组织切除范围。使用截骨切除舟骨内侧骨突，及副舟骨。关节囊、骨膜及胫后肌腱止点在足旋后状态下前移，缝合到暴露的舟骨松质骨上及邻近的软组合上，在该点，胫后肌腱轻度紧张。将胫前肌腱自止点处中央劈开，用生理盐水的脐状带子环绕，尽量向近端推挤，游离内侧半，向深部转移至胫后肌腱并在足旋后位缝合。将剩余横断的胫前肌腱编制缝合在胫后肌腱上。而后逐层关闭伤口。
　　术后免负重石膏使用6周。而后穿戴弹力袜使用足踝支具进行部分负重2~4周，此期可进行理疗，包括：肌肉训练，关节活动度训练，低电压电刺激及涡流浴，如果手术需要可进行附加手术如：经皮跟腱延长、距下关节融合。跟腱延长适用于有马蹄足畸形的患者。而距下关节融合主要用于柔性扁平足伴距下关节过度旋前的患者。
　　结果：
　　本研究的统计描述见表6.
　　39位患者，平均年龄32.3岁（5~70岁），手术治疗28例右足，22例左足，11位患者进行双足治疗，18名儿童患者，21名成人。术后平均随访时间4.6年（2~8年），使用手工肌力测试，于对侧相比较患者并没有感觉到胫前肌肌力减退，而且，患者自述术前的小腿或足部疼痛、无力及疲劳等症状减轻。我们术后功能评价的标准基于Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究――比较术后的疼痛水平、活动度、穿鞋的舒适度。临床结果对接受手术的每一例足进行评定：48例足优良，2例满意，没有不良结果。优良患者通过视觉疼痛评分显示无明显疼痛，不使用定制的鞋子，不需要支撑或使用拐杖，能够无限制的参加日常活动。与对侧相比，患侧足内侧纵弓增高。3例发生并发症，2例伤口开裂，1例内固定物断裂，如前所述，胫前肌在腱转移后未见明显减退。小于18岁的儿童恢复较成人快，平均3.7月使用货架鞋即可进行无限制的日常活动。而成人平均需5.7个月达到相同水平。另外，术后接受理疗的患者恢复期明显延长。肥胖对术后骨愈合的进程无明显影响（P=0.5）。多元回归分析显示附加手术对治疗结果的影响无明显统计学意义。
　　讨论：
　　按解剖观点讲，有症状的扁平外翻足的位置居于下肢力线的外侧，这主要由于内在骨结构异常及肌力不平衡引起。内在骨关节结构异常（如我们文中所述），源于胫后肌腱功能不全，并且因腓肠肌或比目鱼肌-腓肠肌病变而进行性加重。因此恢复这种能够提高内侧纵弓的力量有助于改善足部功能及减慢扁平足畸形的发展。对于距下关节活动度较大的成人或儿童可以附加距下关节融合术，这样有助于减少内侧柱旋前的力量。恢复距骨与跟骨的相对序列。
　　在儿童，胫跟关系要考虑骨的矫正位置以及受累关节面的适应能力。
　　早期的文献热衷于采用趾长屈肌肌腱进行腱固定或腱转移手术，手术的目的就是有助于胫后肌腱功能的恢复。因为他们同是受颈神经支配的属一组肌群。在年轻的未失去功能的柔性扁平足患者，单独的腱转移如胫前肌腱被作为重建手术的一个组成部分。更多的临床回顾分析表明：肌腱转移联合骨性手术，临床改善提高明显。本研究表明：改良Kidner-Cobb手术对于继发于副舟骨、舟骨肥大的有症状的扁平足患者及Mueller2期的胫后肌腱功能不良的患者（忽略年龄、性别、病史、体重）是一种不错的选择。
　　术后的每次随访，无再发的痛性扁平足畸形，尽管经年累月有轻微的、不可测量的，视觉上的纵弓下降，患者自述疼痛减轻、运动时功能改善，因此日常活动得以改善。没有测量纵弓高度，没有进行负重位x线测量使得本研究的质量下降。其他类似的不足为缺乏皮肤敏感度分析。
　　总之，改良Kidner-Cobb手术对于柔性扁平足2期去矫正前足旋前的患者来说，是项不错的选择。其他附加手术可根据患者情况选择使用。
　　胫后肌腱功能不全的Mueller’s分级
　　1期：无症状期：表现为潜在的生物力学异常
　　2期：症状期：肌腱炎及进行性扁平足表现
　　3期：断裂期（功能断裂期）：症状加重，使用重建还有可能恢复
　　4期：终末期：以上症状快速加重，严重的行动受限。