抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20世纪50年代以来,主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。而近10年,由于新型抗郁药的飞速发展,在美国市场上有近10种新的抗抑郁药,例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、文法拉辛(万拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。另一方面,心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的,而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。1.一般治疗 当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效,但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝,患者的营养需要往往不能获得满足,故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外对患者所伴发的任何躯体疾病,应不失时机地给予彻底治疗。音乐治疗可以从调节情绪的角度,作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术,也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力,来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感,可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄,特别是老年患者,通过参加音乐活动,可增进人际间的交往,因而摆脱了孤独,并从关注自身不适的困境中解脱出来。同时通过音乐的创作性活动,加强自我尊重的行为,以获得情感上的满足和行为上的适应。2.药物治疗 老年期抑郁症是老年人常见的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社会因素,致使老年期抑郁症的临床表现和治疗较年轻病人具有特殊性,特别是药物治疗成为临床工作者的研究重点。老年期抑郁症药物治疗的影响因素包括:
①年龄因素对药物的药效学影响:人到老年,中枢神经系统突触部位可能发生一系列的功能改变,即在突触前神经递质合成或降解有变化。酶活性上,出现老年性改变,使可供使用的神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱减少。
②年龄因素对药物的药代动力学影响:在老年期,身体各个器官都会发生结构与功能的退行性改变从而导致作为药物代谢动力学参数的生物利用度、药物分布及清除等发生一系列的老年性改变。进而使抗抑郁剂的半衰期延长,药物与血浆蛋白的结合率减少,药物排泄减慢,稳态血浆药物浓度增高。因此,老年人的药物标准日剂量为低剂量。
③老年人难以耐受药物不良反应。抗胆碱不良反应可以加重老年人的躯体症状,进一步降低老年人的生活质量。镇静、心动过速、视物模糊、便秘、震颤等不良反应影响了抗抑郁剂的药物作用,使老年患者的依从性降低。此外,老年人更难以耐受的不良反应为直立性低血压、口干、尿潴留、肠梗阻以及中枢抗胆碱作用所致的注意力、记忆力损害、谵妄等对老年人均构成威胁。
④老年人常合并多种躯体疾病,需要服用多种不同的药物。此时,抗抑郁剂的不良反应可加重躯体疾病,同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应,药物之间又可以发生相互作用。
⑤焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物,往往使病人的顺应性降低。⑥自杀是老年期抑郁症常见的症状,且成功率高。如果只考虑了药物的不良反应,有可能延误治疗,造成病人死亡及社会功能障碍等。⑦老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。在临床工作中,对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年人同样有效,但老年人抗抑郁剂的选择应根据其不良反应情况和与其他药物间相互作用的情况来决定。
(1)三环类抗抑郁药:三环类抗抑郁药(TCA)用于老年抑郁症时,应对病人做全面的体检,常规心电图检查。注意药物的心脏毒性、直立性低血压及抗胆碱能不良反应。
①心脏毒性反应:血浆药物浓度监测可减少药物中毒。此类药物老年患者的有效血浆药物浓度与年轻患者相同,但老年人达到有效浓度所需要的剂量较低。另外,这类药物的消化代谢产物也有活性,对心脏也有毒性。其水解代谢产物由肾脏排泄,有肾功能损害的病人即使原药物浓度在治疗范围内,也可因代谢物浓度高而引起中毒。心电图检查可监测TCA对心脏的毒性,QRS间期延长是早期中毒的指征。老年人服用此类药物时,应定期复查心电图,并与用药前对照。
②直立性低血压:此症是TCA常见的不良反应之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等严重后果。③抗胆碱能不良反应:TCA的外部抗胆碱能不良反应表现为口干、视物模糊和便秘等,老年人上述问题尤为明显。而TCA的中枢抗胆碱能反应后果更为严重,包括定向障碍、意识模糊、烦躁激怒,可发展为谵妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA剂量过大或合并应用其他抗胆碱能药物时,可引起多种中枢抗胆碱能不良反应。因此,当服用TCA的老年人出现意识障碍、遗忘、谵妄时,应先停用抗抑郁药。由于老年人药物半衰期长,因此停药1周后其中枢抗胆碱能不良反应才能消失。仲胺TCA,如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗胆碱能作用、镇静作用、降压作用比叔胺药物少,因此它们是老年人比较常用的TCA。另外,有些研究发现,仲胺药物对认知、记忆无明显影响。在躯体健康的老年抑郁症患者中,去甲替林引起的直立性低血压明显比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。对有心脏病的抑郁症患者,